FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH

AGAMA KRISTEN
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : GEREJA

2. Nama GEREJA : .....................................................................
3. Nama Pimpinan/Ketua : .....................................................................
4. Nomor Telp/HP : .....................................................................
5. Alamat GEREJA : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
6. Status Tanah : SHM/HGP/Girik/BMN/Sewa Kontrak
7. Status Bangunan : Permanen/Non Permanen
8. Nomor IMB : .....................................................................
9. Tanggal IMB : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum* : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................
II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN
Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Pimpinan/Ketua
2. Foto Rumah Ibadah tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan

………………………….…………

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. YAKUB LUBIS AL PAUJI, S.Ag, M.A

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA KATOLIK
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : GEREJA

2. Nama GEREJA : .....................................................................
3. Nama Pimpinan/Ketua : .....................................................................
4. Nomor Telp/HP : .....................................................................
5. Alamat GEREJA : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
6. Status Tanah : SHM/HGP/Girik/BMN/Sewa Kontrak
7. Status Bangunan : Permanen/Non Permanen
8. Nomor IMB : .....................................................................
9. Tanggal IMB : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum* : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................
II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN
Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Pimpinan/Ketua
2. Foto Rumah Ibadah tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan

………………………….…………

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

Drs. H. MOH. AZIZI HUJJATUL ARIFIN

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA HINDU
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : PURA

2. Nama PURA : .....................................................................
3. Nama Pimpinan/Ketua : .....................................................................
4. Nomor Telp/HP : .....................................................................
5. Alamat PURA : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
6. Status Tanah : SHM/HGP/Girik/BMN/Sewa Kontrak
7. Status Bangunan : Permanen/Non Permanen
8. Nomor IMB : .....................................................................
9. Tanggal IMB : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum* : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................
II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN
Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Pimpinan/Ketua
2. Foto Rumah Ibadah tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan

………………………….…………

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

H. OVA FAIZURRAHMAN, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA BUDDHA
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : VIHARA

2. Nama VIHARA : .....................................................................
3. Nama Pimpinan/Ketua : .....................................................................
4. Nomor Telp/HP : .....................................................................
5. Alamat VIHARA : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
6. Status Tanah : SHM/HGP/Girik/BMN/Sewa Kontrak
7. Status Bangunan : Permanen/Non Permanen
8. Nomor IMB : .....................................................................
9. Tanggal IMB : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum* : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................
II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN
Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Pimpinan/Ketua
2. Foto Rumah Ibadah tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan

………………………….…………

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

ANDRI BUDIANTO, S.Sos

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika sudah berbadan hukum
 FORMULIR PENDATAAN RUMAH IBADAH
AGAMA KONGHUCU
KABUPATEN KARAWANG

I. DATA RUMAH IBADAH

1. Jenis Rumah Ibadah : KELENTENG

2. Nama KELENTENG : .....................................................................
3. Nama Pimpinan/Ketua : .....................................................................
4. Nomor Telp/HP : .....................................................................
5. Alamat KELENTENG : .....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
Desa : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
6. Status Tanah : SHM/HGP/Girik/BMN/Sewa Kontrak
7. Status Bangunan : Permanen/Non Permanen
8. Nomor IMB : .....................................................................
9. Tanggal IMB : .....................................................................
10. Nama Badan Hukum* : Yayasan ……………………………………………..
Nomor SK : .....................................................................
Tanggal SK : .....................................................................
11. Tahun Berdiri : .....................................................................
II. BERKAS YANG DILAMPIRKAN
Pemeriksaan Berkas
No Berkas
Ada Tidak Ada
1. KTP Pimpinan/Ketua
2. Foto Rumah Ibadah tampak depan dan dalam

Petugas Pendataan

………………………….…………

Petugas Verifikasi
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KARAWANG

HJ. ROHAMAH

Catatan :
Coret isian yang tidak sesuai
* Diisi jika sudah berbadan hukum