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SANTO BARNABAS
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DEWAN PAROKI
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EJA SANT
PAMULAN
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SEKRETARIAT : JL. SALAM NO. 3 RT.02/05, PONDOK CABE PAMULANG 15418
TELP. (021) 747 135 67, 747 135 68, 740 1017, FAX. (021) 747 135 67
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EMAIL : parokisantobarnabas@yahoo.co.id; sekretarisdph_barnabas@yahoo.co.id
I. BAYI / ANAK
1. Nama Lengkap : .................................................................................................................
2. Nama Permandian : .................................................................................................................
3. Tempat / Tgl. Lahir : ...................................................................................... Usia ..................
4. Tempat / Tgl. Permandian : .................................................................................................................
5. Pastor yang mempermandikan : .................................................................................................................
II. ORANGTUA
1. Nama Bapak (Lengkap) : .................................................................................................................
2. Agama : Katolik / Kristen / Islam / Budha / Hindu / Konghucu / ........................ **)
3. Nama Ibu (Lengkap) : .................................................................................................................
4. Agama : Katolik / Kristen / Islam / Budha / Hindu / Konghucu / ........................ **)
5. Status Perkawinan : Katolik / Kristen / KUA / Adat / Catatan Sipil / Lain-lain ...................... **)
6. Tanggal Perkawinan : .................................................................................................................
7. Tempat Perkawinan : .................................................................................................................
8. Alamat tinggal lengkap : .................................................................................................................
: ................................................................... Telp, .....................................
9. Lingkungan / Wilayah : ..................................................................................... / .........................
( .................................................) ( .................................................)
*) Jika dari luar paroki WAJIB meminta tanda tangan pastor paroki dan ketua lingkungan domisili tinggal
Catatan:
** Coret yang tidak perlu Fotocopy Surat Nikah Gereja Surat Baptis Suami/Istri KTP KK Gereja BIDUK
KK Pemerintah Foto copy Akte Lahir Nama baptis HARUS nama Santo atau Santa
Ditulis dengan huruf kapital/balok