Anda di halaman 1dari 1

ABAS - PA PENGURUS GEREJA DAN DANA PAPA

BA
RN
R
SANTO BARNABAS

O
O
DEWAN PAROKI

KI
EJA SANT

PAMULAN
ER
SEKRETARIAT : JL. SALAM NO. 3 RT.02/05, PONDOK CABE PAMULANG 15418
TELP. (021) 747 135 67, 747 135 68, 740 1017, FAX. (021) 747 135 67
G

G
EMAIL : parokisantobarnabas@yahoo.co.id; sekretarisdph_barnabas@yahoo.co.id

FORMULIR PERMANDIAN BAYI/ANAK


Buku .............................. Hal ................................... No. .................

I. BAYI / ANAK
1. Nama Lengkap : .................................................................................................................
2. Nama Permandian : .................................................................................................................
3. Tempat / Tgl. Lahir : ...................................................................................... Usia ..................
4. Tempat / Tgl. Permandian : .................................................................................................................
5. Pastor yang mempermandikan : .................................................................................................................

II. ORANGTUA
1. Nama Bapak (Lengkap) : .................................................................................................................
2. Agama : Katolik / Kristen / Islam / Budha / Hindu / Konghucu / ........................ **)
3. Nama Ibu (Lengkap) : .................................................................................................................
4. Agama : Katolik / Kristen / Islam / Budha / Hindu / Konghucu / ........................ **)
5. Status Perkawinan : Katolik / Kristen / KUA / Adat / Catatan Sipil / Lain-lain ...................... **)
6. Tanggal Perkawinan : .................................................................................................................
7. Tempat Perkawinan : .................................................................................................................
8. Alamat tinggal lengkap : .................................................................................................................
: ................................................................... Telp, .....................................
9. Lingkungan / Wilayah : ..................................................................................... / .........................

III. WALI BAPTIS


1. Nama Bapak Permandian *) : .................................................................................................................
2. Nama Ibu Permandian *) : .................................................................................................................
*) Nama sesuai surat baptis
*) Syarat Wali Baptis : FC. Surat Baptis usia 20 tahun ke atas FC. Surat Krisma

IV. KETERANGAN LAIN


1. Status Bayi / Anak : Anak Sendiri / Adopsi **)
2. Nama Orang Tua Angkat : .................................................................................................................

Mengetahui, Pamulang, .................................................


Pastor Paroki Ketua Lingkungan .....................................

( .................................................) ( .................................................)

*) Jika dari luar paroki WAJIB meminta tanda tangan pastor paroki dan ketua lingkungan domisili tinggal

Catatan:
** Coret yang tidak perlu Fotocopy Surat Nikah Gereja Surat Baptis Suami/Istri KTP KK Gereja BIDUK
KK Pemerintah Foto copy Akte Lahir Nama baptis HARUS nama Santo atau Santa
Ditulis dengan huruf kapital/balok

Anda mungkin juga menyukai