SURAT PERNYATAAN WALI

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ................................. Bin........................
2. Jenis Kelamin : ...............................................................
3. Tempat/tgl. Lahir/umur: ...............................................................
4. Agama : ...............................................................
5. Alamat : ...............................................................
: ...............................................................
Adalah Orang tua/Wali dari :
1. Nama : ................................. Binti........................
2. Jenis Kelamin : ...............................................................
3. Tempat/tgl. Lahir/umur: ...............................................................
4. Agama : ...............................................................
5. Status Perkawinan : ...............................................................
6. Alamat : ...............................................................
: ...............................................................

Menerangkan bahwa *Anak/saudara saya ............................. Binti.......................................... memang

benar sudah berstatus janda selama.........tahun, sesuai dengan hukum syari’at Islam *anak/saudara
saya dimaksud sudah melewati masa Edahnya, bahkan mantan suami dari yang bersangkutan saat ini
sudah menikah dan sudah mempunyai rumah tangga baru serta sudah memunyai anak keturunan.
Atas dasar tersebut saya selaku *Orang Tua/Wali dari ............................. binti.......................
menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan pernikahan *Anak/Saudara
saya............................ binti.......................................... dengan sudara....................................
bin ......................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, untuk daat diergunakan sebagai mestinya

..................................., .................... 2022

Orang Tua/Wali

Materai

(........................................)

Membenarkan Mengetahui
Penghulu PPPN........... Kepala Desa/Lurah......................................

(........................................) (........................................)