KEUSKUPAN …

PAROKI SANTO ....

Alamat:
......

FORMULIR PENDAFTARAN BAPTIS REMAJA / DEWASA

1. Nama Baptis : ...........................................................................................................

2. Nama Lengkap : ...........................................................................................................
3. Tempat & tgl. Lahir : ...........................................................................................................
4. Alamat : ...........................................................................................................
Tlp. / HP ............................................................................................
5. Nama Ayah : ...........................................................................................................
6. Nama Ibu : ...........................................................................................................
7. Agama Sebelumnya : ..........................................................................................................
8. Status Pernikahan: ( Mohon dilingkari pilihan jawaban )
a. Belum Menikah
b. Akan Menikah : Dengan ..................................... Tempat ..................... Tanggal ...............
c. Sudah Menikah : Dengan ....................................................................... yang ke ...., secara:
 Gereja : Dengan ............................................. Tempat ..................... Tgl ...............
 KUA : Dengan ............................................. Tempat ..................... Tgl ...............
 Catatan Sipil : Dengan ............................................. Tempat ..................... Tgl ...............
d. Perkawinan telah diputuskan/dibatalkan karena: (mohon disertakan copy surat bukti)
 Kematian : tanggal ........................................
 Perceraian Sipil : tanggal ........................................
 Pemutusan/Pembatalan Gereja : tanggal ........................................
9. Mengikuti perayaan Ekaristi sejak : ...................................................................................
10. Mengikuti Kegiatan Lingkungan sejak : ...................................................................................
11. Nama Guru Agama yang Mengajar : ...................................................................................
12. Nama Wali Baptis : ...................................................................................
13. Pemberkatan dan Pembaptisan
Tahap Tempat Tgl / Bulan / Dilaksanakan oleh
Tahun
I
II
Baptis

....................................., ..... ............................ 20 .....

PU Lingkungan, Guru Agama Orangtua/Wali, Calon,

............................ ..................... ......................... .............................

Telah dibaptis oleh,

.................................................
Catatan :
1. Semua data ditulis lengkap tanpa singkatan.
2. Pendaftaran ini harap dilampiri copy Akta Kelahiran, KK, Surat Nikah Gereja dan Akta Nikah Sipil.