PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas Foto
Berwarna
(pakaian kuning
kaki)
4 x 6 cm

NIP : ..................................................................................................

NAMA : ..................................................................................................

UNIT KERJA : ..................................................................................................

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

Jalan Mustafa Kemal Kalianda Lampung Selatan 35513
Telepon (0727) 321626, 322755 Fax (0727) 322985
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK CPNS/PNS KABUPATEN LAMPUNG SELATAN)

PERHATIAN : halaman 1 dari

8

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar.

2. Setelah Fornulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani
Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
4. Mintalah petunjuk ke Bagian Kepegawaian Unit Kerja Saudara bila mengalami kesulitan.

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP Lama :

2. NIP Baru :

3. Nama Lengkap : .............................................................................................................................................................................................

4. Gelar Kesarjanaan : ................................................................. (Didepan) ..................................................................(Dibelakang Nama)

5. Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................... Tgl. Bln Th

6. Jenis Kelamin : 1. Laki - Laki 2. Perempuan

7. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha

8. Status Kepegaw aian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiun

9. Jenis Kepegaw aian : 1. PNS Pusat KEMENDAGRI 2. PNS Daerah Otonom 3. PNS ....................................

10. Kependudukan Pegaw ai : 1. Aktif 4. PNS yang dinyatakan hilang 6. Keberatan atas penjatuhan hukuman
2. Tugas Belajar 5. PNS MPP disiplin sesuai PP 53/2010
3. Pemberhentian Sementara

11. Status Perkaw inan : 1. Belum Kaw in 2. Kaw in 3. Janda 4. Duda

12. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................................................................................................

RT : ........................ RW : ........................ Telp. .......................................... Kode Pos : .......................................
Desa/Kelurahan*) : ................................................... Kecamatan : ..........................................
Kab./Kodya*) : ................................................... Propinsi : ..........................................

13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

14. Nomor KARPEG : .................................................................... Nomor Kartu ASKES : ...............................................................

15. Nomor Kartu TASPEN : .................................................................... Nomor KARIS/KARSU : ...............................................................

16. Nomor KTP : .................................................................... NPWP : ...............................................................

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : Nomor ...................................................................................................................................................................

Tgl. Bln. Th.

2. Pejabat yang menetapkan : .....................................................................................................................................................................................

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor ...................................................................................................................................................................

Tgl. Bln. Th.

4. Pangkat / Gol. Ruang : .....................................................................................................................................................................................

5. T.M.TCPNS : Tgl. Bln. Th.

6. No. SKCK : .....................................................................................................................................................................................

Tgl. Bln. Th.

7. No. Surat Ket. Bebas Narkoba : .....................................................................................................................................................................................

Tgl. Bln. Th.

*) Coret yang tidak perlu
 halaman 2 dari 8
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1. Pejabat yang menetapkan : .....................................................................................................................................................................................

2. Surat Keputusan PNS : Nomor ...................................................................................................................................................................

Tgl. Bln. Th.

3. Pangkat / Gol. Ruang : .....................................................................................................................................................................................

4. T.M.T PNS : Tgl. Bln. Th.

5. Sumpah/Janji PNS : .....................................................................................................................................................................................

6. No. STPPL : .....................................................................................................................................................................................

Tgl. Bln. Th.

7. No. Surat Dokter : .....................................................................................................................................................................................

Tgl. Bln. Th.

D. PANGKAT TERAKHIR
1. Pejabat yang menetapkan : .....................................................................................................................................................................................

2. Surat Keputusan PNS : Nomor ...................................................................................................................................................................

Tgl. Bln. Th.

3. Pangkat / Gol. Ruang : .....................................................................................................................................................................................

4. T.M.T Pangkat : Tgl. Bln. Th.

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor ...................................................................................................................................................................
Tgl. Bln. Th.

2. T.M.T KGB : Tgl. Bln. Th. Masa Kerja Gol. Ruang Gaji.................Tahun

3. Kantor Pembayaran Gaji : .....................................................................................................................................................................................

F. TEMPAT BEKERJA
1. Instansi Induk : ...........................................................................................................................................................................

2. Instansi Tempat Bekerja :

a. Departemen / Prop. *) : ...........................................................................................................................................................................

b. Kabupaten / Kodya *) : ...........................................................................................................................................................................

c. Kecamatan : ...........................................................................................................................................................................

d. Desa / Kelurahan *) : ...........................................................................................................................................................................

3. Unit Kerja : ...........................................................................................................................................................................

4. Alamat Unit Kerja : ...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : ....................................................................................................................................................................................

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor ..................................................................................................................................................................

Tgl. Bln. Th.

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural

4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 22. II.B 31. III.A 32. III.B

41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 99. NON ESELON

5. Nama Jabatan : ....................................................................................................................................................................................

6. T.M.T Jabatan : Tgl. Bln. Th.

7. SK. Pelantikan : ....................................................................................................................................................................................

8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

*) Coret yang tidak perlu

 halaman 3 dari 8

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/ SURAT KEPUTUSAN
T.M.T PANGKAT TANGGAL
GOL.RUANG PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON T.M.T
PEJABAT YG.
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara

halaman 4 dari 8

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATAN LAMA DALAM JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI TGL. MULAI TGL. SELESAI
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN SURAT KEPUTUSAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
PEJABAT YG. MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI

halaman 5 dari 8

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASNG
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT JURUSAN NAMA SEKOLAH / TEMPAT NAMA KEPSEK/REKTOR STTB
PENDIDIKAN PTS / PTN NOMOR TANGGAL
 O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTP
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

halaman 6 dari 8

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGARA ANGAKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN
TEMPAT LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA DIKLAT PENYELENGARA ANGAKATAN
PENATARAN TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
NAMA SEMINAR/ TEMPAT SEMINAR/ LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM PIAGAM / SERTIFIKAT
LOKAKARYA/ LOKAKARYA/ PENYELENGARA ANGAKATAN
SIMPOSIUM SIMPOSIUM TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

halaman 7 dari 8

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFKAT
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGAKATAN
TGL. MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 U. DATA ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Ayah : .........................................................................................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ........................................................................ Tgl. Bln. Thn.

Pekerjaan : .........................................................................................................................................................................

2. Nama Ibu : .........................................................................................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ........................................................................ Tgl. Bln. Thn.

Pekerjaan : .........................................................................................................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : .........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

V. DATA SAUDARA KANDUNG

NAMA TEMPAT/TGL.LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN HUBUNGAN KEKELUARGAAN

W.DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI/SUAMI*) TEMPAT/TGL.LAHIR TGL. KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

*) Coret yang tidak perlu

halaman 8 dari 8

X. DATA ANAK
STATUS PENDIDIKAN
NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR JENIS PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN UMUM
KELAMIN
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angakat
2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angakat
2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angakat
2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angakat
2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angakat
2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angakat
 3. Anak Tiri 2. Tidak

1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angakat
2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung
1. Dapat
2. Anak Angakat
2. Tidak
KELENGKAPAN BERKAS
3. Anak Tiri FILE CPNS

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.
NO LAMPIRAN

1. Formulir Isian Pegawai (FIP) BKD dan ditempel Foto berwarna terbaru
(pakaian Kuning kaki) (diprint out) dan Stampel OPD/Instansi .
MENGETAHUI .................................. .................................
2. Pas photo 4 x 6 cm berwarna terbaru : 2 lembar
Kepala OPD/Instansi Diisi oleh
3. Fotocopy SK. 80%

4. Fotocopy SPT dan SPMT

5. Fotocopy Ijazah/STTB + Transkip Nilai Pendidikan (awal s/d akhir)

6. ...............................................
Fotocopy keterangan Akreditasi Kampus/Prodi ...............................................

7. Fotocopy KTP Suami/Istri

8. Fotocopy NPWP

9. Fotocopy Surat Nikah

10. Fotocopy Kartu Keluarga

11. Fotocopy Akte Kelahiran (Suami/Istri/Anak dilampirkan)

12. Fotocopy BPJS Kesehatan (Bila ada Suami/Istri/anak dilampirkan)

13. Fotocopy KP.4

Catatan :

1. Semua berkas dimasukkan didalam Map plastik Snalhecter 1 (satu) Rangkap tanpa legalisir :

- Tenaga Teknis : Warna Biru.

- Tenaga Kesehatan : Warna Hijau.
- Tenaga Guru : Warna Kuning.

2. Mengumpulkan :

- 1 (satu) buah Box File warna hitam dan

- 1 (satu) buah Ordner/Gongyu.

3. Berkas dari point 2 s/d 16 di Scan bentuk format *.pdf dan Foto dalam bentuk format *.JPEG. dan
Dimasukkan dalam Flasdisk dikumpulkan saat menyerahkan berkas fisik.

Contact person BKD Bidang INK@ :

- Ruris Apdani, S.Pd : 08127261383 (Call/WA)