PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(foto 4 x 6)

N I P BARU :

N I P LAMA :

NAMA :

UNIT KERJA :

INSTANSI :

KERJA
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :
Halaman 1 dari 8
1 Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
.
2 Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani
. Administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja saudara.
3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang
. tersedia.
A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P Baru :
2. N I P Lama :

3. Nama :
..
4. Gelar : .. (di depan nama) .
(di belakang nama)
5. Tempat/Tgl Lahir : . / Tgl Bln Tahun
6. Jenis Kelamin : 1. Laki Laki 2. Perempuan
7. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
8. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
01 Aktif 05 Pemberhentian 09 Pejabat Negara
. . Sementara .
02 CLTN 06 Penerima Uang 10 Kepala Desa
. . Tunggu .
03 Perpanjangan 07 Wajib Militer 11
. CLTN . .
04 Tugas Belajar 08 PNS yang
. . dinyatakan hilang
11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
12. Almt Tmp Tinggal :
..RT : RW : Telp :
( ) ... HP : . Kode Pos :
. Desa/Kelurahan *) : .
Kecamatan : .. Kab. / Kota *) :
.... Provinsi :

13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
14. Nomor KARPEG : Nomor Kartu
ASKES : ..
15. Nomor Kartu Taspen : Nomor KARIS /
KARSU :
16. NPWP : Nomor Penduduk :
..
 B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : Nomor .. Tgl. Bln

Tahun
2. Pejabat yang : ..
menetapkan
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor .. Tgl. Bln
Tahun
4. Pangkat / Gol. Ruang : /
5. T.M.T CPNS : Tgl. Bln Tahun
*) Coret yang tidak perlu
Halaman 2 dari 8

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1 Pejabat yang menetapkan : ..

.
2 Surat Keputusan PNS : Nomor ..... Tgl. Bln
. Tahun
3 Pangkat / Gol. Ruang : /
.
4 T.M.T CPNS : Tgl. Bln Tahun
.
5 Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum
.

D. PANGKAT TERAKHIR

1 Pejabat yang menetapkan : ..

.
2 Surat Keputusan Pangkat : Nomor .. Tgl. Bln
. Tahun
3 Pangkat / Gol. Ruang : /
.
4 T.M.T Pangkat : Tgl. Bln Tahun
.

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1 Surat Kenaikan Gaji : Nomor .. Tgl. Bln

. Tahun
2 T.M.T KGB : Tgl. Bln Tahun Masa Kerja Gol. Ruang
. Gaji : Tahun
3 Kantor Pembayaran Gaji : ..
.

F. TEMPAT BEKERJA

1 Instansi Induk :
.
2 Instansi Tempat Bekerja
.
a. Departemen / Prov. *) :

b Kabupaten / Kodya *) :
.
c. Kecamatan :

d Desa / Kelurahan *) :
 .
3 Unit Kerja :
.
4 Lokasi Kerja
.
a. Provinsi :

b Kabupaten / Kodya *) :
.

G. JABATAN SAAT INI

1 Pejabat yang menetapkan :

.
2 Surat Keputusan Jabatan : Nomor .. Tgl. Bln
. Tahun
3 Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI
.
4 Eselon : 1 I.A 12 I.B 2 II.A 2 II.B 3 III.A 3 III.B
. 1. . 1. 2. 1. 2.
4 IV.A 42 IV.B 5 V.A 5 V.B 9 NON ESELON
1. . 1. 2. 9.
5 Nama Jabatan :
.
6 T.M.T Jabatan : Tgl. Bln Tahun Masa Kerja Gol. Ruang
. Gaji : Tahun
7 SK. Pelantikan : Nomor .. Tgl. Bln
. Tahun
8 Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
.
*) Coret yang tidak perlu

Halaman 3 dari 8

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
T.M.T
NO PANGKAT/GOL RUANG PEJABAT YANG
PANGKAT NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

I. RIWAYAT JABATAN
NO UNIT JENIS NAMA ESELO T.M.T SURAT KEPUTUSAN
 PEJABAT
YANG
KERJA JABATAN JABATAN N NOMOR TANGGAL
MENETAPKA
N
1. Strukt
ural
2. Fungsi
onal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Strukt
ural
2. Fungsi
onal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Strukt
ural
2. Fungsi
onal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Strukt
ural
2. Fungsi
onal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Strukt
ural
2. Fungsi
onal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Strukt
ural
2. Fungsi
onal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Strukt
ural
2. Fungsi
onal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Strukt
ural
2. Fungsi
onal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
 Halaman 4 dari 8

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS NAMA KEDUDUKA NAMA
NO TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI N/JABATAN PIMPINAN
TGL.
TGL. MULAI
SELESAI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN TEMPAT
NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
JENIS PEJABAT
NO NEGARA TUJUAN PENUGASA YANG TANGGA TGL. TGL.
N NOMOR
MENETAPKA L MULAI SELESAI
N

Halaman 5 dari 8

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NO KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NAMA BAHASA NAMA BAHASA
BICARA BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
 1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA NAMA STTB
NO PENDIDIKA JURUSAN SEKOLAH / TEMPAT KEPSEK / TANGGA
N PTS / PTN REKTOR NOMOR
L

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
N NAMA TEMPAT PENYELENGGA ANG- TGL.
O DIKLAT DIKLAT RA KATAN TGL. TANGGA
SELES JAM NOMOR
MULAI L
AI

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
N NAMA TEMPAT PENYELENGGA ANG- TGL.
O DIKLAT DIKLAT RA KATAN TGL. TANGGA
SELES JAM NOMOR
MULAI L
AI

Halaman 6 dari 8

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP
N NAMA TEMPAT PENYELENGGA ANG- TGL.
O DIKLAT DIKLAT RA KATAN TGL. TANGGA
SELES JAM NOMOR
MULAI L
AI

R. RIWAYAT PENATARAN
N NAMA TEMPAT PENYELENGGA ANG- LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT
 TGL.
TGL. TANGGA
O DIKLAT DIKLAT RA KATAN SELES JAM NOMOR
MULAI L
AI

S. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA SEMINAR/
LOKAKARYA / PIAGAM/SERTIFIKAT
N NAMA TEMPAT PENYELENGGA ANG- SIMPOSIUM
O DIKLAT DIKLAT RA KATAN TGL.
TGL. TANGGA
SELES JAM NOMOR
MULAI L
AI

Halaman 7 dari 8

T. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
N NAMA TEMPAT PENYELENGGA ANG- TGL.
O DIKLAT DIKLAT RA KATAN TGL. TANGGA
SELES JAM NOMOR
MULAI L
AI

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

 1. Nama Ayah :
..
2. Tempat/Tgl Lahir : . / Tgl Bln Tahun
3. Pekerjaan : .
4. Alamat Tempat :
Tinggal ..RT : RW : Telp :
( ) ... HP : . Kode Pos :
. Desa/Kelurahan *) : .
Kecamatan : .. Kab. / Kota *) :
.... Provinsi :

1. Nama Ibu :
..
2. Tempat/Tgl Lahir : . / Tgl Bln Tahun
3. Pekerjaan : .
4. Alamat Tempat :
Tinggal ..RT : RW : Telp :
( ) ... HP : . Kode Pos :
. Desa/Kelurahan *) : .
Kecamatan : .. Kab. / Kota *) :
.... Provinsi :

V. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / TEMPAT / TGL.
TGL. KAWIN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
SUAMI *) LAHIR

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 8 dari 8

W. DATA ANAK
STATUS
N TEMPAT/TGL. JENIS PENDIDIKA PEKERJAA
NAMA ANAK TUNJANGA
O LAHIR KELAMIN KELUARGA N UMUM N
N
1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
 1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Da
Kandung pat
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak
Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini
adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : .,
.
Atasan Langsung Diisi oleh,

( (
.. ) .. )
NIP. NIP.