PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(foto 4 x 6)

N I P BARU : …………………………………………………………………………………

………………………………………………
N I P LAMA : …………………………………………………………………………………

………………………………………………
NAMA : …………………………………………………………………………………

………………………………………………
UNIT KERJA : …………………………………………………………………………………

………………………………………………
INSTANSI : …………………………………………………………………………………

KERJA ………………………………………………
 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI JAWA BARAT

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :
Halaman 1 dari 8
1 Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK.
.
2 Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian
. pada Unit Kerja saudara.
3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
.
A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N I P Baru :
2. N I P Lama :

3. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
4. Gelar : ……………………………………………..…… (di depan nama) ………………………….
……………………………… (di belakang nama)
5. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl Bln Tahun
6. Jenis Kelamin : 1. Laki – Laki 2. Perempuan
7. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
8. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI
9. Jenis Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah
10. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian 09. Pejabat Negara
Sementara
02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan
04. Tugas Belajar 08. PNS yang dinyatakan
hukuman disiplin sesuai
hilang
PP. 30/80
11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
12. Almt Tmp Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( )
……………………... HP : …………………………………. Kode Pos : …………………………….
Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..
……………………………………………………… Kab. / Kota *) :
……………………………………………………….... Provinsi :
………………………………………………………………………
13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
14. Nomor KARPEG : …………………………………………………………………………………… Nomor Kartu ASKES :
………………………………………………..
15. Nomor Kartu Taspen : …………………………………………………………………………………… Nomor KARIS / KARSU
: ……………………………………………
16. NPWP : …………………………………………………………………………………… Nomor Penduduk :
…………………………………………………..

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

 1. Nota Persetujuan BKN : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahun
2. Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………..
3. Surat Keputusan CPNS : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahun
4. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………
5. T.M.T CPNS : Tgl. Bln Tahun

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 2 dari 8

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………..

2. Surat Keputusan PNS : Nomor ………………………………………..…….……………….. Tgl. Bln Tahun
3. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………
4. T.M.T CPNS : Tgl. Bln Tahun
5. Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : ……………………………………………………………………………..

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahun
3. Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………………… / …………………
4. T.M.T Pangkat : Tgl. Bln Tahun

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln

Tahun
2. T.M.T KGB : Tgl. Bln Tahun Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : …………
Tahun
3. Kantor Pembayaran Gaji : ………………………………………………………………………………………………..

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………
2. Instansi Tempat Bekerja
a. Departemen / Prov. *) : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
b. Kabupaten / Kodya *) : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
c. Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Desa / Kelurahan *) : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
3. Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
4. Lokasi Kerja
a. Provinsi : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
b. Kabupaten / Kodya *) : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan : …………………………………………………………………………………………………………………

 ………………………………………………………………
2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahun
3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI
4. Eselon : 11 I.A 12. I.B 21 II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B
. .
41 IV.A 42. IV.B 51 V.A 52. V.B 99. NON ESELON
. .
5. Nama Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
6. T.M.T Jabatan : Tgl. Bln Tahun Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : …………
Tahun
7. SK. Pelantikan : Nomor ……………………………………………………………….. Tgl. Bln
Tahun
8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
*) Coret yang tidak perlu

Halaman 3 dari 8

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
T.M.T
NO PANGKAT/GOL RUANG PEJABAT YANG
PANGKAT NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT NAMA PEJABAT
NO JENIS JABATAN ESELON T.M.T
KERJA JABATAN YANG NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Struktur
al
2. Fungsio
nal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Struktur
al
2. Fungsio
nal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Struktur
al
2. Fungsio
 nal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Struktur
al
2. Fungsio
nal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Struktur
al
2. Fungsio
nal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Struktur
al
2. Fungsio
nal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Struktur
al
2. Fungsio
nal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I
1. Struktur
al
2. Fungsio
nal
3. Pjb.
Negara
4. Non
Struktural
5. KORPR
I

Halaman 4 dari 8

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS KEDUDUKAN NAMA
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI /JABATAN PIMPINAN
TGL.
TGL. MULAI
SELESAI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

 SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN TEMPAT
NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
JENIS PEJABAT
NO NEGARA TUJUAN TANGGA TGL. TGL.
PENUGASAN YANG NOMOR
L MULAI SELESAI
MENETAPKAN

Halaman 5 dari 8

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NO
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA NAMA STTB
TINGKAT
NO JURUSAN SEKOLAH / PTS / TEMPAT KEPSEK /
PENDIDIKAN NOMOR TANGGAL
PTN REKTOR

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGAR ANG- LAMA PENDIDIKAN STTPP
 TGL.
TGL.
DIKLAT A KATAN SELES JAM NOMOR TANGGAL
MULAI
AI

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
TEMPAT PENYELENGGAR ANG- TGL.
NO NAMA DIKLAT TGL.
DIKLAT A KATAN SELES JAM NOMOR TANGGAL
MULAI
AI

Halaman 6 dari 8

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP
TEMPAT PENYELENGGAR ANG- TGL.
NO NAMA DIKLAT TGL.
DIKLAT A KATAN SELES JAM NOMOR TANGGAL
MULAI
AI

R. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT PENYELENGGAR ANG- TGL.
NO NAMA DIKLAT TGL.
DIKLAT A KATAN SELES JAM NOMOR TANGGAL
MULAI
AI

S. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA SEMINAR/
PIAGAM/SERTIFIKAT
LOKAKARYA / SIMPOSIUM
TEMPAT PENYELENGGAR ANG-
NO NAMA DIKLAT TGL.
DIKLAT A KATAN TGL.
SELES JAM NOMOR TANGGAL
MULAI
AI
 Halaman 7 dari 8

T. KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
TEMPAT PENYELENGGAR ANG- TGL.
NO NAMA DIKLAT TGL.
DIKLAT A KATAN SELES JAM NOMOR TANGGAL
MULAI
AI

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl Bln Tahun
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
4. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( )
……………………... HP : …………………………………. Kode Pos : …………………………….
Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..
……………………………………………………… Kab. / Kota *) :
……………………………………………………….... Provinsi :
………………………………………………………………………

1. Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..
2. Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………. / Tgl Bln Tahun
3. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
4. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..RT : ………… RW : ………… Telp : ( )
……………………... HP : …………………………………. Kode Pos : …………………………….
Desa/Kelurahan *) : …………………………………………………. Kecamatan : ………..
……………………………………………………… Kab. / Kota *) :
……………………………………………………….... Provinsi :
………………………………………………………………………

V. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTERI / SUAMI
TEMPAT / TGL. LAHIR TGL. KAWIN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
*)
*) Coret yang tidak perlu

Halaman 8 dari 8

W. DATA ANAK
STATUS
TEMPAT/TGL. JENIS PENDIDIKAN
NO NAMA ANAK TUNJANGA PEKERJAAN
LAHIR KELAMIN KELUARGA UMUM
N
1. Anak 1. Dap
Kandung at
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dap
Kandung at
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dap
Kandung at
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dap
Kandung at
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dap
Kandung at
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dap
Kandung at
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dap
Kandung at
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak Tiri
1. Anak 1. Dap
Kandung at
2. Anak 2. Tid
Angkat ak
3. Anak
Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : …………………………….,
………………………….
Atasan Langsung Diisi oleh,

( …………………………………… ( ……………………………………
……………….. ) ……………….. )
NIP. NIP.