SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................

TTL/Umur : ......................................

Pekerjaan : ......................................

Agama : ......................................

No HP : ......................................

Alamat
:...........................................................................................................................................

Bahwa selaku orang tua/wali sisswa :

Nama : ....................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Kelas. Jurusan : ......./...........................

No HP : ...................................
Hubungan keluarga dengan Siswa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas
*Mengizinkan / Tidak Mengizinkan untuk divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto copy
( kartu vaksin/ sertifikat vaksin ) dikemudian hari
Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.
Cianjur, . . . . . . . . . . . . . . 2021

Orang Tua/ Wali Siswa

Materai 10000

(.......................................)

Keterangan
*coret yang tidak perlu

Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :

.........................................................................................

........................................................................................