Nama : ......................................
TTL/Umur : ......................................
Pekerjaan : ......................................
Agama : ......................................
No HP : ......................................
Alamat
:...........................................................................................................................................
No HP : ...................................
Hubungan keluarga dengan Siswa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas
*Mengizinkan / Tidak Mengizinkan untuk divaksin covid 19 dan akan menyerahkan bukti foto copy
( kartu vaksin/ sertifikat vaksin ) dikemudian hari
Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.
Cianjur, . . . . . . . . . . . . . . 2021
Materai 10000
(.......................................)
Keterangan
*coret yang tidak perlu
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :
.........................................................................................
........................................................................................