SATUAN KERJA : ..
PROVINSI : ..
NO KELENGKAPAN DOKUMEN
1 2
1 Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1
4 Fotocopy sertipikat tanah/dokumen kepemilikan lain (AJB, Girik, Letter C dan BAST)
5 Surat keterangan dari Lurah/Camat untuk mendukung dokumen kepemilikan lainnya atau surat
permohonan pendaftaran hak atas tanah kepada Kantor Pertanahan
Diterima Petugas
Keterangan :
.. NIP
..
..
KETERANGAN
ADA TDK SESUAI TDK
ADA SESUAI
3 4 5 6
arta,20
Petugas
..
DAFTAR KELENGKAPAN
USULAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN
BANGUNAN
SATUAN KERJA : ..
PROVINSI : ..
NO KELENGKAPAN DOKUMEN
1 2
1 Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1
Diterima Petugas
Keterangan :
.. NIP
..
..
KETERANGAN
ADA TDK SESUAI TDK
ADA SESUAI
3 4 5 6
rta,20
Petugas
..
DAFTAR KELENGKAPAN
USULAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN
KENDARAAN
SATUAN KERJA : ..
PROVINSI : ..
KETERAN
NO KELENGKAPAN DOKUMEN ADA
1 2 3
1 Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1
4 Fotocopy bukti kepemilikan/dokumen lain yang setara dokumen kepemilikan (Bukti Kepemilikan
Kendaraan Bermotor/BPKB dll)
5 Fotocopy dokumen lainnya seperti Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) dan Berita
Acara Serah Terima Barang (BAST)
6 Surat Keterangan kebenaran fotocopy dokumen kepemilikan atau dokumen lain yang
setara dengan dokumen kepemilikan (Lampiran IC PMK 246/PMK.06/2014)
Diterima Petugas
Keterangan :
.. NIP
..
..
KETERANGAN
TDK SESUAI TDK
ADA SESUAI
4 5 6
20
Petugas
..
DAFTAR KELENGKAPAN
USULAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN
SELAIN TBK NILAI PEROLEHAN >Rp 25.000.000,00 S.D. Rp 100.000.000,00
SATUAN KERJA : ..
PROVINSI : ..
KETERAN
NO KELENGKAPAN DOKUMEN ADA
1 2 3
1 Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1
Surat Keterangan kebenaran Berita Acara Serah Terima terkait Perolehan Barang dan
4 dokumen lainnya selain tanah dan/atau bangunan (Lampiran ID PMK
246/PMK.06/2014)
8 Foto
Diterima Petugas
Keterangan :
.. NIP
..
..
KETERANGAN
TDK SESUAI TDK
ADA SESUAI
4 5 6
20
Petugas
..
DAFTAR KELENGKAPAN
USULAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN
SELAIN TBK NILAI PEROLEHAN LEBIH DARI Rp 100.000.000,00
SATUAN KERJA : ..
PROVINSI : ..
KETERAN
NO KELENGKAPAN DOKUMEN ADA
1 2 3
1 Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1
Surat Keterangan kebenaran Berita Acara Serah Terima terkait Perolehan Barang dan
4 dokumen lainnya selain tanah dan/atau bangunan (Lampiran ID PMK
246/PMK.06/2014)
8 Foto
Diterima Petugas
Keterangan :
.. NIP
..
..
KETERANGAN
TDK SESUAI TDK
ADA SESUAI
4 5 6
20
Petugas
..