Anda di halaman 1dari 10

DAFTAR KELENGKAPAN

USULAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN


TANAH

SATUAN KERJA : ..
PROVINSI : ..

NO KELENGKAPAN DOKUMEN

1 2
1 Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1

2 Daftar barang yang diusulkan PSP

3 Kartu Identitas Barang (KIB)

4 Fotocopy sertipikat tanah/dokumen kepemilikan lain (AJB, Girik, Letter C dan BAST)

5 Surat keterangan dari Lurah/Camat untuk mendukung dokumen kepemilikan lainnya atau surat
permohonan pendaftaran hak atas tanah kepada Kantor Pertanahan

6 Surat Keterangan kebenaran fotocopy sertipikat (Lampiran IA PMK 246/PMK.06/2014)

7 Surat Pernyataan tanggung jawab bermaterai (Lampiran IIA PMK 246/PMK.06/2014)

8 Laporan Kondisi Barang

9 Listing sejarah transaksi BMN yang akan di-PSP

Hasil Verifikasi berkas : Jakarta,20

Diterima Petugas

Ditolak/dilengkapi berkas via telp

Keterangan :
.. NIP

..

..

Catatan : Dokumen dibuat rangkap 2 (dua)


AN
AAN BMN

KETERANGAN
ADA TDK SESUAI TDK
ADA SESUAI
3 4 5 6

arta,20

Petugas

..

DAFTAR KELENGKAPAN
USULAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN
BANGUNAN

SATUAN KERJA : ..
PROVINSI : ..

NO KELENGKAPAN DOKUMEN

1 2
1 Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1

2 Daftar barang yang diusulkan PSP

3 Kartu Identitas Barang (KIB)

4 Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

5 Fotocopy dokumen perolehan/dokumen perolehan lainnya (contoh : BAST)

6 Surat Keterangan kebenaran fotocopy dokumen kepemilikan/dokumen perolehan lainnya


(Lampiran IB PMK 246/PMK.06/2014)
7 Surat Pernyataan tanggung jawab bermaterai (Lampiran IIB PMK 246/PMK.06/2014)

8 Laporan Kondisi Barang

9 Listing sejarah transaksi BMN yang akan di-PSP

Hasil Verifikasi berkas : Jakarta,20

Diterima Petugas

Ditolak/dilengkapi berkas via telp

Keterangan :
.. NIP

..

..

Catatan : Dokumen dibuat rangkap 2 (dua)


AN
AAN BMN

KETERANGAN
ADA TDK SESUAI TDK
ADA SESUAI
3 4 5 6

rta,20

Petugas

..

DAFTAR KELENGKAPAN
USULAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN
KENDARAAN

SATUAN KERJA : ..
PROVINSI : ..

KETERAN
NO KELENGKAPAN DOKUMEN ADA

1 2 3
1 Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1

2 Daftar barang yang diusulkan PSP

3 Kartu Identitas Barang (KIB)

4 Fotocopy bukti kepemilikan/dokumen lain yang setara dokumen kepemilikan (Bukti Kepemilikan
Kendaraan Bermotor/BPKB dll)

5 Fotocopy dokumen lainnya seperti Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) dan Berita
Acara Serah Terima Barang (BAST)

6 Surat Keterangan kebenaran fotocopy dokumen kepemilikan atau dokumen lain yang
setara dengan dokumen kepemilikan (Lampiran IC PMK 246/PMK.06/2014)

7 Surat Pernyataan tanggung jawab bermaterai (Lampiran IIC PMK 246/PMK.06/2014)

8 Laporan Kondisi Barang

9 Listing sejarah transaksi BMN yang akan di-PSP

Hasil Verifikasi berkas : Jakarta,20

Diterima Petugas

Ditolak/dilengkapi berkas via telp

Keterangan :
.. NIP

..

..

Catatan : Dokumen dibuat rangkap 2 (dua)


MN

KETERANGAN
TDK SESUAI TDK
ADA SESUAI
4 5 6

20

Petugas

..

DAFTAR KELENGKAPAN
USULAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN
SELAIN TBK NILAI PEROLEHAN >Rp 25.000.000,00 S.D. Rp 100.000.000,00

SATUAN KERJA : ..
PROVINSI : ..

KETERAN
NO KELENGKAPAN DOKUMEN ADA

1 2 3
1 Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1

2 Daftar barang yang diusulkan PSP

3 Fotocopy Berita Acara Serah Terima Barang (BAST)

Surat Keterangan kebenaran Berita Acara Serah Terima terkait Perolehan Barang dan
4 dokumen lainnya selain tanah dan/atau bangunan (Lampiran ID PMK
246/PMK.06/2014)

5 Surat Pernyataan tanggung jawab bermeterai

6 Laporan Kondisi Barang

7 Listing sejarah transaksi BMN yang akan di-PSP

8 Foto

Hasil Verifikasi berkas : Jakarta,20

Diterima Petugas

Ditolak/dilengkapi berkas via telp

Keterangan :
.. NIP

..

..

Catatan : Dokumen dibuat rangkap 2 (dua)


MN
00.000.000,00

KETERANGAN
TDK SESUAI TDK
ADA SESUAI
4 5 6

20

Petugas

..

DAFTAR KELENGKAPAN
USULAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BMN
SELAIN TBK NILAI PEROLEHAN LEBIH DARI Rp 100.000.000,00

SATUAN KERJA : ..
PROVINSI : ..

KETERAN
NO KELENGKAPAN DOKUMEN ADA

1 2 3
1 Usulan Permohonan PSP dari Kanwil/PTAN/satker pusat E-1

2 Daftar barang yang diusulkan PSP

3 Fotocopy Berita Acara Serah Terima Barang (BAST)

Surat Keterangan kebenaran Berita Acara Serah Terima terkait Perolehan Barang dan
4 dokumen lainnya selain tanah dan/atau bangunan (Lampiran ID PMK
246/PMK.06/2014)

5 Surat Pernyataan tanggung jawab bermeterai (Lampiran IID PMK 246/PMK.06/2014)

6 Laporan Kondisi Barang

7 Listing sejarah transaksi BMN yang akan di-PSP

8 Foto

Hasil Verifikasi berkas : Jakarta,20

Diterima Petugas

Ditolak/dilengkapi berkas via telp

Keterangan :
.. NIP

..

..

Catatan : Dokumen dibuat rangkap 2 (dua)


MN
0.000,00

KETERANGAN
TDK SESUAI TDK
ADA SESUAI
4 5 6

20

Petugas

..