Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN 8 - 3

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN REGISTRASI BADAN USAHA


JASA PERENCANA / PENGAWAS KONSTRUKSI

I. DATA ADMINISTRASI

No. Urut Pendaftaran LPJK Diisi oleh petugas LPJK


No. seri : ……………. ASOSIASI Diisi oleh petugas Asosiasi
A. UMUM
1. Nama Badan Usaha : …………………………………….... Bentuk Badan Usaha : PT/CV/…
2. Alamat Badan Usaha : ……………………………………………………………………………………
Kode Pos : ……………….
3. Kota/Kabupaten : ………………………………………..
4. Provinsi : ………………………………………..
5. Nomor Telepon : ……………………………………… Nomor Fax : ………………………….
6. Email : ……………………………………… Web Site : ………………………….
B. LANDASAN HUKUM Nomor Akte Kota Tanggal
1. a. Akte Pendirian Asli *) : ……………………………………….. : ………………………………… …………...
b. Akte Perubahan 1 *) : ……………………………………….. : ………………………………… …………...
c. Akte Perubahan 2 *) : ……………………………………….. : ………………………………… …………...
d. Akte Perubahan 3 *) : ……………………………………….. : ………………………………… …………...
e. Akte Perubahan 4 *) : ……………………………………….. : ………………………………… …………...
2. Pengesahan Badan Usaha Oleh Instansi Berwenang Nomor Tanggal
a. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri *} : ……………………………………… …………...
b. Pengesahan Akte Pendirian oleh Menteri Kehakiman *) : ……………………………………… …………...
c. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT *) : ……………………………………… …………...
3. NPWP : ……………………………………………..
4. Keanggotaan Asosiasi *) Nama Asosiasi Nomor Anggota
1. ………………………………………….. ……………………………..
2. ………………………………………….. ……………………………..
3. ………………………………………….. ……………………………..
5. Izin Bagi Penanaman Modal *) Nomor Izin Tetap : ……………………………………………….
Tanggal Pengeluaran Izin : ……………………………………………….
6. Masa Laku SBU Terakhir Tgl … Bulan …….. Tahun…………..
Lampirkan Rekaman SBU Nomor Registrasu SBU

*) Lampirkan bukti-bukti pendukung.


**) Bagi Badan Usaha cabang tidak perlu mengisi formulir ini cukup menggunakan sertifikat kantor pusat.

Anda mungkin juga menyukai