KEPALA SURAT BADAN USAHA

LAMPIRAN 8 - 5

SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil Dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Alamat ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Jabatan Dalam Badan Usaha : ………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil
dan benar bekerja penuh waktu sebagai ………………... *) pada Badan Usaha ;
Nama Badan Usaha : ………………………………………………………..
Alamat Badan Usaha : ………………………………………………………..
………………………………………………………..

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, …, ……….. 20

Mengetahui, Yang Menyatakan,

PJBU/PJT/PJK/Tenaga Ahli Tetap

Materai Rp. 6000

ttd
Cap Badan Usaha

(......................................................) (......................................................)
Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha Tanda tangan dan nama jelas

* Diisi oleh Direksi / Penanggung Jawab Badan Usaha /Penanggung Jawab Teknis/Penanggung Jawab
Klasifikasi dan Tenaga Teknik.
* Khusus untuk Penanggung Jawab Teknik dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama/ Penanggung
Jawab Badan Usaha