PEJABAT MAJLIS PERBANDARAN MANJUNG,

JALAN PINANG RAJA,

32040 SERI MANJUNG,
PERAK.
Tel : 6871327/1326
Fax : 056882102

BORANG PERMOHONAN MENJADI KONTRAKTOR KELAS ‘F’

BERDAFTAR DENGAN MAJLIS PERBANDARAN MANJUNG

A. BUTIR-BUTIR KONTRAKTOR

1. Nama Perniagaan/Syarikat :……………………………………………………….

2. Alamat :………………………………………………………..

3. No. Telefon Pejabat/Rumah :………………………………………………………..

4. No. Telefon Bimbit :………………………………………………………..

5. Alamat Surat Menyurat :……………………………………………………….

……..…………………………………………………

………………………………………………………..

6. Lesen Kontraktor :………………………………………………………..

(nyatakan jika didaftarkan dengan mana-mana jabatan)

7. No. Akaun Bank :………………………………………………………..

8. Nama Bank :………………………………………………………..

9. No. Sijil PKK :……………………………………………………….

10. Tarikh Dikeluarkan / Tamat :…………………………… /……………………….

11. No. Sijil CIDB :………………………………………………………..

12. Tarikh Dikeluarkan/Tamat :………………………… /………………………….

• Sila kepilkan sesalinan kad pengenalan dan sijil PKK yang terkini dan
sijil CIDB dan 1 keping gambar ukuran passport.

• Sekiranya ada sebarang pindaan maklumat, sila maklumkan kepada

pentadbiran ini.

• Pemohon/Kontraktor yang telah mendapat sijil CIDB sahaja layak

untuk mendaftar.
B. PENGALAMAN

1. Kerja-kerja yang dilaksanakan sepanjang tahun-tahun yang lalu.

Nyatakan jumlah kos projek kerajaan/swasta dan salinan-salinan
dokumen yang berkaitan.

BIL NAMA KERJA KOS PROJEK KERAJAAN/SWASTA CATATAN

2. Jenis kerja yang didaftarkan di jabatan lain atau PKK

Kerja Kejuruteraan Awam

Bangunan

Jalan / Pemaritan

Tembok Penahan / Jeti

Jambatan / Titi

Elektrik

Bekalan

Kerja Pertanian

Perkhidmatan (Kem. Kewangan)

Lain-lain (nyatakan)

3. Senarai Nama Pekerja

i. Pengurus / Pengarah :…………………………………………………..……

No. Kad Pengenalan :………………………………………………………..

ii. Mahir :……………………………………………………….

No. Kad Pengenalan :………………………………………………………..

iii. Separuh Mahir :………………………………………………………..

No Kad Pengenalan :……………………………………………………….

iv. Buruh :………………………………………………………..

No. Kad Pengenalan :………………………………………………………..

4. Alat-alat jentera yang ada :
(Nyatakan bilangan jentera No. Pendataran/No. Chasis dan sama ada
milik sendiri atau sewa)

i. Lori : …………………………

…………………………

ii. Pengorek : …………………………

…………………………

iii. Traktor : ……………............

…………………………

iv. Pengelek : …………………………

(roller)
…………………………

v. Pembancuh : …………………………
Simen
………………………..

vi. Premix : ………………………..

Paver
……………………….

vii. Pam Air : ……………...........

………………………..

viii. Lain-lain : ………………………...

(nyatakan)
…………………………

…………………………

5. Kemudahan bekalan bahan-bahan binaan

Tempoh diperolehi
Jika ditempah (hari)

i. Batu …………………………..

ii. Pasir ………………………….

iii. Kayu ………………………….

iv. Bata ………………………….

v. Cat ………………………….

vi. Premix …………………………

 viii. Asbestos/Zink/Tile ……………………......

ix. Besi tetulang/Paip ………………………...

x. Lain-lain (nyatakan) ………………………..

Saya mengesahkan bahawa butir-butir di atas adalah benar.

Tarikh : ………………………… …………………………………….

Tandatangan Kontraktor

Nama : …………………………………….

Cop : ……………………………………

……………………………………

……………………………………

No. Tel : ……………………………………

Catatan : Bayaran permohonan dikenakan

RM 30.00 dengan cek berpalang/
Money Order/Tunai atas nama Yang
Dipertua, Majlis Perbandaran Manjung.

No. cek/MO/Tunai :…………………………………

No. resit :………………………………...