Nomor Pengambilan Formulir :

Tanggal Pengambilan Formulir :

FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan IMB

Kepada Yth :
BAPAK BUPATI
KAB. PENAJAM PASER UTARA
Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Penajam Paser Utara
Di –
Penajam

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk :

a. Mendirikan Bangunan Baru

b. Memperbaiki bagian tertentu dari bangunan
c. Mendirikan Pagar
d. …………………………………………………………………..
e. …………………………………………………………………..
A. Data Pemohon :
1. Nama : …………………………………………………………………………...
2. Pekerjaan : …………………………………………………………………………...
3. Alamat : …………………………………………………………………………...
4. No. Telepon : …………………………………………………………………………...

B. Letak tanah yang dimohonkan Ijin :

1. Lokasi : Jalan : ……………………………………………………….......
Gang : ……………………………………………………….......
RT : ……………………………………………………….......
Kelurahan : ……………………………………………………….......
Kecamatan : ……………………………………………………….......

2. Luas Tanah : ……………………………………………………….......

3. Batas-batas Bagian depan : ……………………………………………………….......
Bagian belakang : ……………………………………………………….......
Bagian kiri : ……………………………………………………….......
Bagian Kanan : ……………………………………………………….......
C. Surat Tanah :
a. …………………………… No. ……………………………..Tgl.
………………………
b. …………………………… No. ……………………………..Tgl.
………………………
c. …………………………… No. ……………………………..Tgl.
………………………

D. Jenis Bangunan : Permanen / Semi Permanen / Tidak Permanen

E. Peruntukan Bangunan : …………………………………………………………………….
2 1
F. Luas Bangunan : ……….. m (Panjang = ……………….. m Lebar =
1
…………………m )
G. Jumlah Lantai Bangunan : …………………………………..
H. Konstruksi : …………………………………..
a. Tiang : ………………………………….. e. Pondasi : …………………….
b. Lantai : ………………………………….. 1. Pancang : …………………….
c. Dinding : ………………………………….. 2. Tongkat : …………………….
d. Atap : ………………………………….. 3. Slouf : …………………….
4. Batu : …………………….

Demikian Permohonan ini kami ajukan agar disetujui sebagaimana mestinya,

Penajam,
……………………………

P e m o h o n,

Materai
Rp.6000

…………………………………….

Tembusan Permohonan disampaikan Kepada :

1. Yth. Camat : ………………………………………………..
 2. Yth. Lurah : ………………………………………………..

SURAT PERNYATAAN BATAS BANGUNAN

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Adalah selaku PIHAK PERTAMA yang akan mendirikan bangunan terletak di Jalan
……………………………………………………… Gang
………………………………... Kelurahan …………………………………………..
Kecamatan ……………………………..
Kabupaten Penajam Paser Utara, dengan peruntukan bangunan sebagai :
………………………………………………………………………………………………….
II. Kami masing-masing yang bertanda tangan di bawah ini adalah PIHAK KEDUA yang
berbatasan langsung dengan perbatasan PIHAK PERTAMA tidak keberatan dengan rencana
PIHAK PERTAMA untuk mendirikan bangunan pada lokasi dimaksud dengan jarak sebagai
berikut :
No Nama Letak Jarak Tanda Tangan

1. A. ....................................... ..........................

B. ....................................... Sebelah Kiri ............meter ..........................

2. A. ....................................... ..........................

B. ....................................... Sebelah Kanan ............meter ..........................

3. A. ....................................... ..........................

B. ....................................... Depan ............meter ..........................

4. A. ....................................... ..........................

B. ....................................... Belakang ............meter ..........................

III. PIHAK PERTAMA nantinya akan bertanggung jawab apabila dalam pelaksanaan
mendirikan bangunan terdapat kerusakan-kerusakan bangunan milik PIHAK KEDUA yang
diakibatkan oleh adanya pelaksanaan mendirikan bangunan milik PIHAK PERTAMA.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diketahui, Penajam,…………………………….
Kepala Kelurahan/Desa ………………………..

Kecamatan ……………………………… PIHAK PERTAMA,

Materai
6000

……………………………………………. ......................................
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan Instansi : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Bahwa sehubungan dengan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang kami ajukan
kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Penajam Paser
Utara, yang berlokasi di :
Jalan : …………………………………………………………………….
Gang : …………………………………………………………………….
Kelurahan : …………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan dan menjamin bahwa apabila Permohonan IMB di kabulkan saya
bersedia :
1. Tidak akan merubah peruntukan bangunan sesuai dengan yang ditetapkan.
2. Tidak akan merubah luasan bangunan sesuai dokumen rencana yang diajukan.
3. Tidak akan melanggar sempadan bangunan yang telah ditetapkan.
4. Tidak akan membongkar, dan atau merubah fasilitas umum yang ada tanpa
persetujuan instansi teknis terkait (trotoar, drainase, tiang listrik, pipa air, dll).
5. Tidak akan mengambil fasilitas umum (ruang parkir) untuk kegiatan tidak sesuai
peruntukannya.
6. Tidak menempatkan material/bahan bangunan ditepi jalan/gang sehingga
mengganggu kelancaran mobilitas pemakai jalan.
7. Selalu menjaga kebersihan dan kelancaran pembuangan air dilingkungan bangunan.
8. Akan selalu menjaga lingkungan agar tetap teduh dengan menanam pohon
penghijauan atau tanaman hias.
9. Akan menyelesaikan sendiri bilamana terjadi permasalahan teknis / non teknis
dengan tetangga (warga) sekitar bangunan yang dilaksanakan.
10. Menjamin bahwa semua data yang merupakan syarat mengajukan IMB adalah benar
adanya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi serta dipaksa
oleh pihak manapun dan ditanda tangani dalam keadaan sehat diatas materai yang cukup dan
apabila dikemudian hari ternyata saya mengingkari pernyataan tersebut maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perizinan yang berlaku.

Penajam, ……………………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

…………………………………....
 Penajam,………………………………

Kepada:
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Penelitian Kabupaten Penajam Paser Utara
Atas Tanah di -
PENAJAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Jabatan :
3. Nama Badan Usaha :
4. Alamat dan No. Telp :

Dengan ini mengajukan permohonan penelitian atas tanah dengan data-data

sebagai berikut :
a) Terletak di Jalan :
*RT / RW : RT. RW.
*Kelurahan/Desa :
*Kecamatan :
b) Ukuran / Luas Tanah :
c) Status Hak Tanah :
d) Surat Keterangan Hak Tanah :
e) Pemegang Hak Tanah :
f) Ijin / Keterangan / Rekomendasi yang sudah dimiliki :
*Ijin Usaha :
*Ijin Mendirikan Bangunan :
*Rekomendasi Dari :
g) Diatas tanah tersebut direncanakan untuk dibangun :

………………………………………………………………………………..

Permohonan ini kami ajukan guna pengurusan Permohonan Ijin Mendirikan

Bangunan (IMB). Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon Hasil
Penelitian tersebut dapat dikirim ke Kadis Pekerjaan Umum untuk diproses
lebih lanjut dan kami bersedia membayar retribusi IMB sesuai
ketentuan/peraturan yang berlaku.

Demikian permohonan kami, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima

kasih.

Hormat Kami,

Materai
6000

………………………………
 SURAT PERNYATAAN TENTANG PEMILIKAN
DAN PENDIRIAN BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya memiliki Bangunan di jalan

...................................................... dengan Konstruksi PERMANEN/SEMI,
PERMANEN/TEMPORER *) (terinci dalam formulir permohonan), yang di dirikan pada
tahun...................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan Permohonan Izin Mendirikan
Bangunan (IMB).

Penajam, ...........................................20....

Mengetahui :

Ketua RT. Yang Membuat Pernyataan

Telah diperiksa :

Kebenaran Surat Pernyataan tentang

Pemilikan dan Pendirian Bangunan
Oleh Lurah/Kepala Desa........................................di-.............................................................

Lurah/Kepala Desa

NIP.