FORMULIR KEANGGOTAAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Club Otomotif :
Nama Club :………………………………………………………………………………
Alamat Sekretariat :………………………………………………………………………………
Alamat Email/Facebook : ……………………………………………………………………………..
Telephon/Hp :………………………………………………………………………………
Jumlah Anggota :………………………………………………………………………………
Bidang Kegiatan :a. Mobil ( )
b. Motor ( )
c. Karting ( )
d. Lain – lain ( )
Susunan Organisasi :
Nama Jabatan Alamat
1. ………………………………… 1. ………………………………… 1. ……………………………………...
2. ………………………………… 2. ………………………………… 2. ……………………………………...
3. ………………………………… 3. ………………………………… 3. ………………………………………
4. ………………………………… 4. ………………………………… 4. ………………………………………
5. ………………………………… 5. ………………………………… 5. ………………………………………

Kegitan – Kegiatan :
A. ……………………………………………………………………………………………………………………
B. ……………………………………………………………………………………………………………………
C. ……………………………………………………………………………………………………………………
D. ……………………………………………………………………………………………………………………
Saran – saran untuk kegiatan Otomotif di Jawa Barat
………………………………………………………………………………………………………………………
Keterangan – keterangan tersebut diatas kami buat dengan sesungguhnya yang sekaligus merupakan
dukungan kami kepada Ikatan Motor Indonesia Jawa Barat (IMI – JABAR) dan bersedia mematuhi AD /
ART IMI serta menjunjung tinggi kode etik dan nama baik Organisasi.

Bandung, ………………………………………
Materai
Rp. 10.000,-
( )
Catatan :
Formulir ini di tanda tangan oleh Pengurus IMI JABAR :

KABID ORGANISASI SEKRETARIS

Tanggal / paraf : Tanggal / paraf :

Salam Olahraga,
Untuk Pendaftaran Klub Baru, melampirkan sbb :

1. AD-ART Klub
2. Logo Klub ( format coreldraw)
3. Stempel Klub
4. Minimal 15 anggota

Untuk Biaya Pendaftaran Klub, sbb :

1. Pendaftaran = Rp. 350.000,-

2. Iuran = Rp. 250.000.-
3. TKT (TANDA KLUB TERDAFTAR) = Rp. 300.000.-
4. KTA online mininal 15 orang = Rp. 150.000.-/ anggota

Note : Registrasi KTA melalui aplikasi IMI ONLINE

aplikasi bisa di dwonload di :

- Android (playstore)
- IOS apple (appstore)

Adapun formulir yang harus di lengkapi, sbb :

1. Formulir pendaftaran Klub

2. Formulir Data Rekomendasi / TKT (tanda klub terdaftar)
3. Formulir Account admin club crisa&virtual acoount

(terlampir)

Cara pengisian form CRISA & VA :

- Form diisi dengan menggunakan KOP SURAT KLUB

- Diisi oleh penanggung jawab klub yang memiliki NPWP aktif
- Ditandatangani oleh Ketua klub dan di cap

Terimakasih

SEKRETARIAT IMI JABAR:

Jl. Batununggal Indah Raya I No. 81 Komplek Batununggal Indah - Bandung
Telp. (022) 87313016 Email : sekretariat.imijabar@gmail.com