FORMULIR PENDAFTARAN DAN SURAT PERNYATAAN

ANGGOTA GSX CLUB INDONESIA

REGIONAL BARITO TIMUR

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………….............

Nama Panggilan : ……………………………………………………………………….............
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………….............
No.Tlp/ Hp/ WA : ……………………………………………………………………….............
Nama/ CP Darurat : ……………………………………………………………………….............
No. Tlp/ HP CP Darurat : ……………………………………………………………………….............
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….............
Golongan Darah : ……………………………………………………………………….............
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….............
No. KTP : ……………………………………………………………………….............
No. SIM : ……………………………………………………………………….............
No. Polis : ……………………………………………………………………….............
Email : ……………………………………………………………………….............
Facebook : ……………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………….............
Instagram : ……………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………….............

Dengan ini menyatakan bahwa saya bermaksud untuk mendaftarkan sebagai anggota
GSX Club Indonesia Regional Barito Timur (GCI Regional BARTIM) dan bersedia untuk :
1. Mengikuti aturan yang terdapat dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
GCI
Regional Barito Timur,
2. Aktif berpartisipasi dalam berbagai kegiatan wajib yang diselenggarakan oleh
GCI Regional Bartim,
3. Menerapkan Safety Riding secara individual maupun kelompok,
4. Menjunjung tinggi sikap BrotherHood sesama anggota GCI Regional Bartim,
5. Saling menghormati dan menghargai Club/ komunitas Motor lainnya.

Tamiang Layang, ……………………………….. 20......

*(………………………………………..) **(………………………………………..)

Note :
1. Iuran Bulan Rp. 30.000,-
2. Biaya Lainnya (DONASI) Rp. ………………………..,-
( ……………………………………………………………………………)
3. * Calon Anggota
4. ** Pengurus GCI REGIONAL BARTIM
5. Nomor Registrasi Keanggotaan / Angkatan