SURAT PENEGASAN & LIMIT OTORISASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………...
No. KTP/SIM/PASPOR*) : ………………………………………………………...
Nama Perusahaan : ………………………………………………………...
No. Rekening : ………………………………………………………...
Alamat Kantor : ………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
Alamat Rumah : ………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
No. Telp & HP ………………………………………………………...

Dengan ini menegaskan bahwa untuk penandatanganan buku Cek/Bilyet Giro dan surat –
surat yang berhubungan dengan Bank Mandiri berlaku dari ………. Diantara ……….
Specimen / tanda tangan tunggal / tanda tangan harus bersama – sama *) dengan ketentuan
Limit Otorisasi (LO) atau batasan lagi penandatanganan yang berhak melakukan transaksi
adalah :

Nama : …………………………… L/O : Rp ………………………….. / tanpa limit *)

Nama : …………………………… L/O : Rp ………………………….. / tanpa limit *)
Nama : …………………………… L/O : Rp ………………………….. / tanpa limit *)
Nama : …………………………… L/O : Rp ………………………….. / tanpa limit *)
Nama : …………………………… L/O : Rp ………………………….. / tanpa limit *)
Nama : …………………………… L/O : Rp ………………………….. / tanpa limit *)

Keterangan ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
dan dianggap sah apabila harus memakai stempel / tanpa menggunakan stempel *)

Surat ini berlaku mulai tanggal ……………………………… hingga ada pencabutan secara
tertulis dari saya dan segala akibat yang disebabkan oleh surat ini adalah sepenuhnya
tanggung jawab saya dan membebaskan Bank Mandiri dari segala tanggung jawab dan dan
tuntutan kemudian hari.

Demikian surat penegasan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Terima Kasih

Jakarta, ……………………

Materai Rp 6000,-

__________________________________
Nama & Jabatan