SURAT KUASA PENGAMBILAN RESUME MEDIS / FORMULIR ASURANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………………………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Telah memberikan kuasa kepada :

Nama : ……………………………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………………………………………
Hubungan dengan Pihak I : ……………………………………………………………………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Untuk keperluan : …………………………………………………………………………………………………………

Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat diberikannya rahasia tersebut
dan saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter / pihak RS Aminah di
kemudian hari. Demikian surat ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Tangerang, …………………………………………………

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MATERAI Rp 10.000,-

( …………………………………………………………… ) ( …………………………………………………………… )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan

B.AARM24/REV.00/2022