FORMULIR SERAH TERIMA RUANGAN

NAMA YANG MENYERAHKAN TUGAS :

NAMA YANG MENERIMA TUGAS :
RUANGAN YANG DISERAH TERIMA TUGAS :
TANGGAL SERAH TERIMA TUGAS :

YANG DI SERAH TERIMAKAN JLH SELESAI /ADA BELUM SELESAI/TIDAK ADA KETERANGAN

1 SDM
a. Jlh MPP saat ini (kurang/cukup)
b. Pelatihan
c. Rencana cuti
d. KPI
e. SDM yg perlu pengawasan terkait
(skill,attitude, pengetahuan)

2. Laporan
a. Laporan bulanan
b. Budget tahun 2023 (terlaksan/yg tdk)
c. Perencanaan budget tahun 2024
d. Laporan Tahunan

3. Peralatan dan Fasilitas

a. Jlh alat medis yang ada di ruangan
b. Alat medis yang rusak
c. Alat medis yang sedang pengajuan
(belum dapat)

d. Alat medis yang baru dapat di tahun

2023 (sesuai/tdk sesuai budget tahun 2023)
e.

4. Fasilitas Ruangan
a. Kamar pasien yang rusak termasuk toilet
b. fasilitas spt TT,nakas, kursi, bell, outlet O2

Yang menyerahkan Tugas Penerima Tugas Baru Mengetahui

( ) ( ) ( )