Nama : ….

…………………………………………

No Rekam Medis : ….…………………………………………

Jln. HOS Cokroaminoto (Ciledug Raya) No. 4A,
Kreo Selatan, Larangan, Tangerang 15156
Telp. 7371919 (Hunting), Fax No. 737 1333 Tanggal Lahir : ….…………………………………………
Instalasi Gawat Darurat (IGD) 737 1818

CEKLIST PEMBERIAN FIBRINOLITIK

Apakah pasien mengalami rasa tidak enak di dada lebih dari 15 menit dan kurang dari 12 jam?

YA TIDAK

Apakah EKG menunjukan STEMI atau LBBB baru ? STOP

YA TIDAK

Apakah ada kontra indikasi untuk fibrinolisis?

Jika SALAH SATU dari berikut ini ditandai YA, fibrinolisis MUNGKIN dikontraindikasikan.

YA TIDAK
● Tekanan Darah (TD) sistolik > 180-200mmHg atau diastolik > 100-110mmHg ○ ○
● Perbedaan (TD) sistolik lengan kanan dan kiri > 15 mmHg ○ ○
● Riwayat penyakit sistem saraf pusat struktural ○ ○
● Riwayat trauma tertutup signifikan pada kepala/ wajah dalam 3 bulan terakhir ○ ○
● Stroke > dari 3 jam atau < dari 3 bulan ○ ○
● Trauma mayor, pembedahan (termasuk bedah laser mata) perdarahan GI/ GU dalam ○ ○
2-4 minggu terakhir
● Riwayat perdarahan intrakranial ○ ○
● Perdarahan, masalah pembekuan atau penggunaan antikoagulan ○ ○
● Wanita hamil ○ ○
● Penyakit sistemik serius (misalnya kanker tingkat lanjut, penyakit hati atau ginjal ○ ○
berat)
Apakah pasien resiko tinggi?
Jika SALAH SATU dari berikut ini ditandai YA, pertimbangkan untuk merujuk PCI.

YA TIDAK
● Laju jantung > 100x/menit dan TD sistolik < 100 mmHg ○ ○
● Edema paru ○ ○
● Tanda-tanda syok (dingin, lembab) ○ ○
● ***Kontra indikasi terapi fibrinolisis ○ ○
● Memerlukan RJP ○ ○

Tangerang, ………./ ……/ ………

Dokter yang memeriksa Yang menyatakan

(……………………………) (……………………………)
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
CM205/ REV.00/ 2020
 KONTRA INDIKASI ABSOLUT

 Riwayat stroke hemoragik

 Kelainan struktural atau pembuluh darah cerebral/ Terdapat lesi di dalam pembuluh darah otak
 Neoplasma intrakranial
 Riwayat stroke iskemik dalam 3 bulan kecuali stroke iskemik dengan onset < 3 jam
 Dicurigai adanya diseksi aorta
 Perdarahan internal aktif (tidak termasuk menstruasi)
 Riwayat luka trauma kepala tertutup atau trauma wajah dalam 3 bulan terakhir.

KONTRA INDIKASI RELATIF

 Riwayat hipertensi yang tidak terkontrol

 Riwayat hipertensi dengan sistole > 180 atau diastole > 100 mmHg
 Riwayat stroke iskemik lebih dari 3 bulan, demensia atau patologis serebral lainnya yang belum
tercantum dalam kontra indikasi
 Riwayat RJP >10 menit atau bedah mayor dalam 3 minggu terakhir
 Riwayat perdarahan internal dalam 2-4 minggu terakhir
 Ruptur pembuluh darah non-kompresibel
 Riwayat alergi terhadap streptokinase & riwayat penggunaan streptokinase > 5 hari
 Kehamilan
 Ulkus peptikum aktif
 Riwayat penggunaan anti koagulan: semakin tinggi nilai INR semakin tinggi res ko perdarahan

CM205/ REV.00/ 2020