Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
TRIASE No RM
NIK
:
:
*Tempelkan label identitas bila ada

Jln.Siliwangi No.139, Kec.Cibadak, Kab.Sukabumi - 43351

Telp.(0266)7160071/68

Hari/ Tanggal : Cara Datang: ○ Non Ambulans

Jam Datang : ○ Rujukan : ○ Non Rujukan
○ Ambulance ○ Lain - lain

Dalam 2 minggu terakhir: Keluhan Utama/ Catatan Penting :

○ Batuk / Sesak ○ Riwayat Kontak, _________________
○ Riwayat Travelling, ______________
○ Demam
Intervensi Prehospital:
○ Bantuan pernafasan ○ Infus/ NGT/ OGT/ Kateter Urin/ Transfusi
berupa : OPA/ NPA/ ○ Balut/ Bidai/ Jahit Luka
LMA/ Intubasi
○ Cervical Collar ○ Obat
○ Lain-lain:___________

Jenis Kasus: ○ Trauma ○ Non Trauma ○ Jiwa ○ Pediatrik ○ Obgyn

Pemeriksaan Merah Kuning Hijau Hitam
(Gawat Darurat) (Gawat, Tidak Darurat) (Tidak Gawat, Tidak (DOA)
Darurat)
Kesadaran ○ Tidak ada respon ○ GCS 13-15 ○ GCS 15 ○ GCS 3
○ Kejang ○ Apatis ○ CM ○ Pupil midriasis total
○ GCS <13 ○ Somnolen ○ Refleks kornea (-/-)
○ Gelisah ○ Riwayat Kejang
Airway ○ Sumbatan Total ○ Bebas ○ Bebas ○ Tidak Bernafas
○ Sumbatan Partial ○ Normal ○ Normal

Breathing ○ Henti Nafas ○ RR > 25x/menit ○ Tidak ada gangguan ○ Tidak ada nafas
○ RR <10x/ menit ○ Wheezing pernafasan spontan
○ RR > 40x/menit ○ Sianosis Perifer ○ Napas 16-20 x/mnt
○ SPO2 < 90% ○ Penggunaan otot pernafasan ○ Dapat berbicara
○ Sianosis sentral tambahan yang ringan

Sirkulasi ○ Henti jantung ○ Nadi teraba cukup kuat ○ Nadi teraba cukup ○ Nadi tidak teraba
○ Nadi tidak teraba ○ HR <60x/menit kuat ○ Denyut jantung (-)
○ HR >100x/menit ○ TDS 100-130 ○ EKG : Asistol
○ Nadi teraba lemah
○ TDS 130-180 mmHg mmHg
○ Takikardia >150x/menit ○ TDD 100-130 mmHg ○ TDD 70-90 mmHg
○ Bradycardia <50x/ menit ○ Suhu > 38°C ○ Nadi 60-80 x/mnt
○ TDS <80 mmHg ○ Pendarahan sedang ○ Perdarahan ringan
○ Dehidrasi ○ Cedera kepala
○ Akral dingin / CRT >2”
○ Kulit pucat dingin dan ringan
○ Pucat
kering ○ Muntah/diare tanpa
dehidrasi
Riwayat Alergi :
Petugas Triage Dokter UGD

(Nama Jelas dan Tanda Tangan) (Nama Jelas dan Tanda Tangan)