RM 01.11.

001

RUMAH SAKIT
HERMINA BALIKPAPAN
LABEL IDENTITAS PASIEN
Jl. MT. Haryono RT. 45 Kel. Sepinggan Baru Kec.
Balikpapan Selatan, Kota Balikpapan Telp. (0542)
8532525 Fax. (0542) 8508989

TRIAGE PASIEN
Nama Pasien :
No.Rekam Medis :
Tanggal/Waktu kedatangan :

Hasil Pemeriksaan Tanda Vital : TD: .............. mmHg, Frek Nadi: ................ X/m, Frek Nafas: ................. x/m, Suhu: ............. °C

KRITERIA TRIAGE ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT FALSE EMERGENCY
AIRWAY (A) □ Sumbatan □ Stridor/ Distres □ Bebas □ Bebas □ Bebas
BREATHING (B) □ Henti Nafas □ Distres pernafasan (Nafas □ Nafas 24-32x/m □ Nafas Normal: 21-24x/m □ Nafas Normal: 12-
□ Nafas ≤ 10x/m ≥32/m) □ Wheezing 20x/m
□ Sianosis □ Wheezing
CIRCULATION □ Henti Jantung □ NadI teraba lemah □ Nadi:120-150x/m □ Nadi: 100 - <120x/m □ Nadi Normal: 60-
□ Nadi tidak teraba □ Nadi < 50x/m □ TD sistolik >160 mmHg □ TD sistolik ≥120-140 100x/m
□ Pucat /Akral dingin □ Nadi >150x/m □ TD diastolik >100 mmHg mmHg □ TD Normal (sistolik
□ Kejang □ Pucat/Akral dingin □ Perdarahan sedang □ TD diastolik ≥80- 120, diastolik 80 mmHg)
berkepanjangan □ Hemiparese/ afasia □ Muntah persisten 100mmHg □ Luka ringan
□ CRT>2 detik □ Dehidrasi □ Perdarahan Ringan
□ TD sistolik <100 mmHg □ Kejang tapi sadar □ Cedera Kepala Ringan
□ TD dIastolik <60 mmHg □ Nyeri sedang sampai □ Nyeri ringan sampai
□ Nyeri akut(>8) berat sedang
□ Perdarahan akut □ muntah/ diare tanpa
□ Multiple trauma/Fraktur dehidrasi
□ Suhu>39◦C
DISSABILITY (D) □ GCS <9 □ GCS 9-12 □ GCS >12 □ GCS 15 GCS 15

Nama dan TTD Petugas Triage

...................................................................