RM.IGD 01/Rev.

02/2019
PRIORITAS TRIASE
Nama Tanggal Datang :
Tanggal Lahir Jam Datang :
Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Perempuan
Alamat
Cara Pasien □ Rujukan □ Sendiri □ Diantar
Datang
PENGKAJIAN PRIORITAS 1 PRIORITAS 2 PRIORITAS 3 PRIORITAS 4
Jalan Nafas □ □ □ □
Obstruksi Paten Paten Negative
Parsial Obstruksi : gurgling,
snowring, stridor
Pernafasan □ □ □ □
Henti nafas  Distres nafas ringan –  Pernafasan : Negative
Distres pernafasan berat : sedang : RR < 32x/m  20 – 32x/m
RR < 10x/m / RR > 40x/m  Wheezing  Wheezing
Sianosis
Neonatus Neonatus
Neonatus  40x/m < RR > 80 x/m  RR > 60x/m
Apneu  Sianosis sentral  Sianosis sentral menghilang
RR < 60x/m dengan O₂
Sianosis sentral, menetap
dengan O₂
Sirkulasi □ □ □ □
Henti nafas Gangguan Stabil : Negative
Nadi tidak teraba haemodinamik ringan  Nadi 120 – 150x/m
Perdarahan tidak – sedang :  Sistolik > 160 mmHg
terkontrol  Nadi terasa lemah  Diastolik < 100 mmHg
 50x/m < Nadi (HR) >
Neonatus 150x/m Neonatus
Nadi < 60x/m  Nadi (HR) > 160x/m
Pucat Neonatus  CRP < 3 detik
Akral dingin  Nadi (HR) < 100x/m
CRT > 3 detik  Pucat
 Akral dingin
 CRT > 2 detik
 Suhu 36,5 C ͦ
GCS □ □ □
▪ GCS < 9 GCS 9 - 14 GCS 15
▪ Neonatus suhu < 36,5 C
ͦ
Nyeri □ Sedang – Berat □ Tidak Nyeri – Nyeri Ringan
Kondisi Mental □ Tidak kooperatif □ Kooperatif
Resiko Batuk lebih dari 2 minggu dengan demam dan sesak
Penularan □ Rujukan dengan suspek / konfirmasi airborne disease
Infeksi □ Tidak beresiko penularanairborne disease
Prioritas Pasien □ P0 □ P3 □ Obgyn □ Anak
□ P1 □ Ruang Isolasi □ Bedah □ IPKK
□ P2 □ PDL □ Gigi
Disarankan □ Pulang □ Rawat Jalan □ Rawat Inap □ Lainnya ________________
PERAWAT/ BIDAN DOKTER

__________________ _______________________