FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

PENILAIAN TRIASE
GAWAT DARURAT (ANAK)
Kategori Pasien Anak
Tanggal Pemeriksaan : .................... Jam Pemeriksaan : .....................

Resiko Jatuh : Semua pasien bayi dan anak dibawah umur 12 tahun adalah resiko jatuh tinggi
Level 1 Level 2 Emergensi Level 3 Gawat (30 Level 4 Sedikit Level 5 Tidak gawat
Pemeriksaan
Resusitasi segera (10 menit) Menit) Gawat ( 60 menit) (120 menit)
Tidak sadar Penurunan Unconsable Consolable Tidak ada riwayat
Kesadaran Atypical behaviour Atypical behaviour perubahan perilaku
Kesadaran Letargis Tidak mau menelek Tidak ada riwayat atau tanda vital

Gagal napas RR < Normal + 2 SD RR < normal + 1 SD Laju napas normal Laju napas normal sesuai
Sianosis RR > Normal + 2 SD RR > normal + 1 SD sesuai usia usia
Upaya napas
Stidor Jelas Stridor jelas
Distres napas Distres napas ringan
Henti jantung HR < Normal + 2 SD HR < normal + 1 SD laju nadi normal laju nadi normal sesuai
Syok HR > Normal + 2 SD HR > normal + 1 SD sesuai usia usia
Sirkulasi
Waktu pengisian Waktu pengisian
kapiler > 4 detik kapiler > 2 detik
*Tabel Respiratory Rate (RR) dan Heart Rate (HR) Pada Anak Sesuai Usia
(lingkari RR dan HR sesuai dengan kategori usia)
Usia Respiratory Rate (RR) Heart Rate (HR)
Batas Normal +/- 1 SD +/- 2 SD Batas Normal +/- 1 SD +/- 2 SD
Lahir-3 bulan 30 60 20 70 10 80 90 180 65 205 40 230
3 bulan-6 bulan 30 60 20 70 10 80 80 160 63 180 40 210
6 bulan-1 tahun 25 45 17 55 10 60 80 150 60 160 40 -180
1 tahun-3 tahun 20 -30 15 35 10 40 75 130 58 145 40 165
3 tahun 16 24 12 28 08 32 70 110 55 125 40 140
10 tahun 14 -20 10 24 08 26 60 90 45 - 105 30 - 120
Gagal napas Stidor jelas Stridor Serangan asma
Status asmatikus Distres napas Distres napas ringan ringan
Trauma thorax disertai Asma berat Serangan asma sedang Kemungkinan benda
distres napas Aspirasi benda asing Aspirasi benda asing asing tanpa distres
Sistem Respirasi
Gangguan saluran dengan distres Batuk berulang dengan napas
napas napas distres napas Trauma thorax
Trauma minor tanpa distres
inhalasi/keracunan napas
Hipotensi Takikardia ++ Takikardia Nyeri dada Tidak ada
Perdarahan yang Bradikardia Dehidrasi dehidrasi
Sistem
memerlukan kontrol Dehidrasi berat Perdarahan ringan
kardiovaskular
bedah Perdarahan masif tidak terkontrol
tidak terkontrol
Trauma kepala berat Trauma kepala Trauma kepala ringan Trauma kepala
GCS < 10 sedang GCS < 15 ringan tanpa
Kejang berulang GCS < 13 Riwayat penurunan muntah dan
Tidak sadar Penurunan kesadaran penurunan
Sistem Persyaratan
kesadaran Sakit kepala kesadaran
Sakit kepala berat Kejang Sakit kepala kronis
mendadak Kemungkinan disungsi
Disfungsi shunt shunt
Daerah konflik Memiliki resiko child Mengalami kekerasan Riwayat adanya
abuse fisik atau kekerasal kekerasan dalam
Child Abuse seksual < 48 jam keluarga

Anafilaksis Tampak letargis Unconsolable Bayi rewel

DM dengan penurunan Bayi < 7 hari Bayi 3-36 bulan dengan Bayi > 36 bulan
kesadaran Bayi 3-36 bulan suhu > 38oC dengan suhu > 38oC
dengan suhu > 38oC Reaksi alergi sedang tidak tampak toksik
dan tampak toksis Kesulitan makan pada Reaksi alergi lokal
Lain-lain Gangguan bayi Perilaku atipkal
perdarahan
KAD

Catatan: 1 * Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda pada sesuai pilihan

Dokter Triage Perawat Triage

(....................................) (.................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
 FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

PENILAIAN TRIASE
GAWAT DARURAT (DEWASA)
Kategori Triase : Medikal Bedah Obgyin Anak
Tanggal Pemeriksaan : .............................. Jam Pemeriksaan : ....................................

Penilaian Resiko Jatuh IGD : Modifikasi Get Up and Go Jawaban :

Test Tidak beresiko : (tidak ditemukan a dan b)
Apakah pasien tampak tidak seimbang/limbung? Resiko rendah : (ditemukan a tau b)
Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau Resiko tinggi : (ditemukan a dan b), pasangkan kancing
benda lain sebagai penopang saat akan duduk? berwarna kuning dan protokol resiko jatuh
Semua pasien tidak sadar, indikasi HCU, ICU, ICCU, Unit Stroke dan Lansia, resiko jatuh tinggi
Kategori Pasien Dewasa
Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5
Pemeriksaan Resusitasi segera Emergensi (10 Gawat (30 Menit) Sedikit Gawat ( Tidak gawat
menit) 60 menit) (120 menit)
GCS < 9 GCS 9-12 GCS > 12 GCS 15 GCS 15
Kejang Letargis Trauma kepala Trauma kepala
Kesadaran Tidak respon riwayat pingsan riwayat tidak
Samnolen pingsan
Pasca kejang
Jalan napas Sumbatan Total Sumbatan parsial Bebas Bebas Bebas
Henti napas Distres Sesak napas Frekuensi Frekuensi
Pernapasan RR < 10 x/mnt pernapasan berat Spo2: 90-95 napas normal napas normal
RR > 40 x/mnt
Henti jantung Nadi teraba Perdarahan Nadi kuat Nadi kuat
Nadi tidak teraba lemah Takikardi Frekuensi nadi Frekuensi
Akral dingin HR < 50 x/mnt Sistolik > 180 normal nadi normal
Sistolik < 80 HR > 150 x/mnt Diastolik > 120 Sistolik 100- Sistolik 100-
Sirkulasi Pucat Muntah 120 120
Akral dingin persisten Diastolik 70-90 Diastolik 70-
CRT > 2 dtk Dehidrasi Muntah atau 90
Hipotensi < 80 diare tanpa
Perdarahan hebat dehidrasi
Overdosis obat IV + Nyeri dada khas Demam, pada Aspirasi benda Nyeri ringan
unrespon/hipoventil infark miokard pasien asing tanpa Luka kecil
asi Sepsis imunosupresi distres respirasi Laserasi
Gangguan perilaku Nyeri hebat atau onkologi Trauma thorax ringan tidak
berat + mengancam Multiple trauma Nyeri sedang- tanpa perlu dijahit
lingkungan Trauma lokal berat nyeri/sesak Pasien
yang parah Kolik abdomen Sulit menelan kontrol
Racun/bisa/obat Trauma tungkai tanpa sesak imunisasi
resiko tinggi moderat, ada Nyeri sedang Pasien
Pasien psikiatri deformitas, Trauma psikiatri
mengamuk laserasi hebat tungkai ringan, degan gelaja
Defisit neurologi atau crush sprainankle, kronis
hyperakut (<3 Perubahan curiga fraktur, Ganti verban
hari) sensasi, dan leserasi tanpa Gejala ringan
Riwayat kejang tidak teraba komplikasi dari suatu
Gejala bertambah sering nadi pada Peradangan penyakit yang
spesifik > 5x/hari tungkai akut sendi stabil
Nyeri kepala Gangguan Reaksi Konversi
hebat mendadak prilaku/psikistri, Nyeri
(VAS > 8) agitasi, gelisah, abdominal non
Mata tersiram mengamuk dan spesifik
cairan asam atau potensi agresif Gangguan
alkali Defisit prilaku/psikiatr
neurologis akut i semi urgent
dan subakut (< 7 yang tidak
hari sampai 3 membahayakan
minggu) diri maupun
Nyeri abdomen lingkungan
moderat sampai
berat atau pada
pasien > 65
tahun
Dokter Triage Perawat Triage

(....................................) (.................................)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan