LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG RESUSITASI IGD RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun guna sebagai salah satu syarat menyelesaikan tugas individu

mata kuliah field experienced program pascasarjana keperawatan kritis
di ruang Instalasi Gawat Darurat RSUP. Dr. Hasan Sadikin Bandung

OLEH :

PROGRAM MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJAJARAN
BANDUNG
2019
 UNIVERSITAS PADJADJARAN RM.ASKEP/S2/KEP/ED1/2019
Nama : Ny.S

ASUHAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : 9/04/60 (59 th) L/P

GAWAT DARURAT
No RM : 00017857784

Tanggal : 5 November 2019 Waktu : 12.00 WIB

KATAGORI MERAH KUNING HIJAU
PEMERIKSAA KATAGORI I KATAGORI II KATAGORI III KATAGORI KATAGORI V
N IV
Jalan Nafas □ Sumbatan Total □ Bebas □ Bebas □ Bebas □ Bebas
□ Sumbatan sebagian □ Sumbatan
sebagian

Pernafasan □ Berhenti □ Nafas Spontan □ Nafas spontan □ Nafas □ Nafas spontan

Nafas/oihipoventilasi (+) (+) spontan (+) (+)
□ Disstress pernapsan □ Disstres □ Distress □ Distress □ Distress
berat (pernafasan pernafasan pernafasan pernafasan pernafasan (-)
abdominal, retaksi sedang sedang (-) □ Dapat
dada berat (sianosis (pernafasan (pernafsan □ Dapat berkomunikasi
akut), sesak berat abdominal, abdominal, berkomunik baik (kalimat
□ Tidak mampu bicara retraksi dada bicara pendek- asi baik penuh)
□ Frekuwensi nafas sedang (+), pendek) (kalimat
<10x/Mnt kulit pucat penuh)
□ Bicara hanya
satu kata

Sirkulasi □ Henti jantung □ Nadi Teraba □ Sirkulasi (+) □ Nadi teraba □ Nadi teraba
□ Gangguan □ Gangguan □ Gangguan □ Tanpa □ Tanpa
hemodinamik berat hemodinamik hemodinamik gangguan gangguan
(akraldingin, pucat, sedang (akral sedang (denyut hemodinami hemodinamik
kebiruan, perfusi dingin, pucat, nadi perifer k □ Denyut nadi
buruk) kulit basah) teraba, kulit □ Denyut nadi perifer teraba
□ Pendarahan berat □ Takikardi pucat, akral perifer □ Kulit
□ TD < 80 mmHg Moderat hangat teraba kemerahan,
□ Kehilangan □ Takikadi □ Kulit akral hangat
banyak darah ringan pucat/kemer
□ Tanda dehidrasi □ Tanda ahan akral
berat dehidrasi hangat
□ bradikardi sedang

Kesadaran □ GCS < 9 □ GCS 9-12 □ GCS > 13 □ GCS 15 □ GCS 15

Tanda Lain □ Kejang sedang □ Multiple trauma □ Nyeri sedang- □ Nyeri □ Nyeri ringan
berlangsung berat berat (pasien sedang □ Gejala klinis
□ Gangguan kejiwaan □ Penurunan dapat (pasien ringan
dengan ancaman aktivitas berat menunjukan sadar nyeri, □ Nyeri telinga
kekerasan yang (kontak mata(-), letak nyeri, kulit hangat tidak demam
segera tegangan otot kulit tampak kemerahan, □ Sakit dengan
menurun) pucat, meminta gejala ringan
□ Kontak mata (-) memohon analgesia) □ Lebam post
nyeri hebat(+) analgesia) □ Tenang, ada trauma ringan
□ Hemiparense □ Kontak mata kontak mata □ Control luka
mendadak saat dipanggil / □ Gangguan
□ Keracunan terganggu neurovascul
berat □ Gangguan ar ringan
□ Gangguan neurovascular (nadi teraba,
psikiatri berat ringan (nadi akral hangat,
□ Nyeri dada teraba, akral sensasi rasa
pada serangan hangat, sensasi (-),
jantung rasa (+) pengisian
pengisian kapiler
kapiler normal
□ Muntah □ Fraktur
persisten □ Benda asing
□ Riwayat kejang □ Cedera
□ Fraktur/trauma kepala
sedang ringan
□ Lacerasi □ Nyeri dada
berat/Crush
Respon Time □ Segera □ < 10 menit □ 30 menit □ 60 menit □ 120mnt

Observasi □ Ruang resusitasi □ Ruang □ Ruang □ Ruang □ poliklinik

resusitasi observasi biasa observasi
biasa

Emergensi □ True emergensi □ True Emergensi □ True emergensi □ True □ Falsa

 □
Diteruskan
□ IGD
kepada
□ Poliklinik
□ Alih Rawat Ke ………….
Keluhan saat MRS /mekanisme kejadian :
□ Pulang
Rujukan code blue dari ruang nuklir, dengan post RJP 1x di ruang nuklir tanpa obat, pasien
sempat tidak sadarkan diri, lalu sesak napas
Klien dan keluarga mengatakan sedang melaakukan treadmill, namun kecapean, istirahat, ketika
minum langsung muntah-muntah dan tidak sadarkan diri
Riwayat Alergi :
Riwayat Alergi : () tidak ( ) ya
Riwayat Penyakit / Pengobatan :
jenisalergi :
suami dan anak klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat diabetes melitus sejak
( )Obat, jelaskan__________________
tahun 2006 dan pernah memiliki riwayat tb paru (pengobatan sampai selesai), sering
( )Makanan, jelaskan ____________
kontrol ke rs, hipertensi terjadi setelah beberapa tahun menderita diabetes melitus
( ) lain- lain, Jelaskan____________
obat-obatan yang sering digunakan: obat diberikan oleh dokter ketika kontrol di salah satu
rs . obat-obatan tersebut diantaranya : simvastatin 1x1; bisoprolol 5mg 1x1; nitrokaf 2x1;
furosemide 2x1; candersartan 8mg 1x1; Acetylsalicylic Acid 80 mg 1x1; gabapentin 1x1
PRIMARY SURVEY

AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY EXPOSURE

□ Bebas □ Pergerakan dada Nadi : □ Kuat □Lemah, regular Respon :
□ Gargling simetris CRT : □ <2 dtk □ >2dtk Alert □Pain Kesadaran klien
□ Stridor □ Tachipneu Konjungtiva : □Anemis □ Normal □Verbal membaik, compos
□ Wheezing □ Dispnea Warna kulit : Normal □Pucat □ Kuning □Unrespons mentis
□ Ronchi □10 liter/menit Perdarahan :  Tidak ada □ Pupil : Oedema pada kedua
□ Terintubasi menggunakan Terkontrol  Isokor □Anisokor ekstremitas
NRM □ Tidak terkontrol □Pin Pont □Medriasis , tidak ada jejas
Turgor kulit :  Baik □ Buruk Reflek : ataupun hematum
GCS : pada bagian lainnya
SECONDARY SURVEY

o
TD : 190/110 mmHg N : 174 x/menit R : 36 x/menit Temp : 36 C
Glasgow Coma Scale
Penilaian Deskripsi Skor
Mata Membuka mata dengan 4
spontan
Membuka mata dengan perintah 3
Membuka mata dengan nyeri 2
Tidak membuka mata 1
0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
1-4 : Nyeri Ringan
Motorik 7-10 6: Nyeri Berat
Bergerak Melokalisasi nyeri 5
mengikuti Menghindar nyeri 4
Nyeri : □ Tidak Ya, Skala : 6
perintah Fleksi abnormal (dekortikasi) 3 nyeri : dada
Lokasi
Ekstensi Abnormal 2
Frekuensi Nyeri : □ Jarang Hilang timbul □Terus-menerus
(Deserebrasi) Lama Nyeri : 5-10 detik
Tidak ada respons 1
Menjalar : □Tidak Ya, ke : punggung
Verbal Mampu berbicara dengan 5
Kualitas Nyeri :  Tumpul □ Tajam □Panas/terbakar
normal □ Lain-lain
Disorientasi 4
_____________________________
Berkata – kata namun tidak 3 pemicu/yang memperberat : aktifitas
Faktor
jelas Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : istirahat
Mengerang/ menrintih 2
Tidak bersuara samasekali 1
Interpretasi:
Total Skor 15 memiliki GCS 15 E4M6E5 compos mentis
Pasien
Mengeluh nyeri dengan skala nyeri 6 (nyeri sedang)

CCPOT
Indikator Skor Deskripsi
Ekspresi Rileks, netral 0 Tidak terlihat adanya ketegangan otot
wajah Tegang 1 Merengut, menurunkan alis
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata tertutup rapat (pasien
bisa juga dengan mulut terbuka atau menggigit tabung endotrakeal)
Gerakan Adanya gerakan atau posisi 0 Tidak bergerak sama sekali (tidak selalu berarti tidak adanya rasa sakit) atau
tubuh normal posisi normal (gerakan tidak ditujukan terhadap adanya lokasi nyeri atau tidak
dibuat untuk tujuan perlindungan)
Gerakan perlindungan 1 Lambat, gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui
gerakan
Gelisah 2 Menarik tabung, mencoba untuk duduk, bergerak badan atau meronta-ronta,
tidak mengikuti perintah, mencoba untuk bangun dari tempat tidur
Kepatuhan Toleran terhadap ventilator 0 Alarm tidak aktif, ventilasi mudah
dengan dan gerakan
ventilator Batuk tapi masih toleran 1 Batuk, alarm mungkin aktif tapi berhenti secara spontan
 (pasien Melawan ventilator 2 Tidak sinkron : blocking ventilasi, alarm aktif secara terus menerus
diintubasi)
vokalisasi Berbicara dengan nada 0 Berbicara dengan nada normal atau tidak ada suara
(pasien normal atau tidak ada suara
diekstubas) Mendesah, mengerang 1 Mendesah, mengerang
Menangis terisak-isak 2 Menangis terisak-isak
Keteganga Rileks 0 Tidak resisten terhadap gerakan pasif
n otot Tegang 1 Resistan terhadap gerakan pasif
Sangat tegang 2 Resisten kuat terhadap gerakan pasif

Intepretasi Quick SOFA

Skor Intepretasi Keterangan Hasil
0 Tidak Nyeri GCS < 15 0
1-2 Nyeri Ringan Respiratory rate > 22 kali/mnt 2
3-4 Nyeri Sedang Tekanan Darah sistol < 100 mmHg 0
5-6 Nyeri Berat
7-8 Nyeri Sangat Hebat □<2  ≥2
Interpretasi : Perlu adanya
pemantauan klinis lebih lanjut

SKALA MORSE
No Resiko Skor Nilai
1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau 3 bulan terakhir
a. Tidak 0 0
b. Ya 25
2. Diagnosis sekunder >1
a. Tidak 0 25
b. Ya 25
3. Ambulasi berjalan
a. Bedrest/dibantu perawat 0 0
b. Penyangga/tongkat/walker/kursi roda 15
c. Mencengkeram furniture 30
4. Terpasang IV line/pemberian anti koagulan (heparin)/obat lain yang mempunyai efek samping jatuh
a. Tidak 0 20
b. Ya 20
5. Cara berjalan/berpindah
a. Normal/bedrest/imobilisasi 0 10
b. Kelelahan dan lemah 10
c. Keterbatasan/terganggu 20
6. Status mental
a. Normal/sesuai kemampuan diri 0 15
b. Lupa keterbatasan diri/penurunan kesadaran 15
TOTAL SKOR 70
Intepretasi:
Skor 0-24 : Tidak beresiko
Skor 25-50 : Resiko rendah
Skor ≥51 : Resiko tinggi\

Interpretasi : pasien memiliki resiko tinggi jatuh. Perawat harus lebih momonitoring dan mencegah terjadinya resiko jatuh
demi keselamatan pasien

PENGKAJIAN
DAN OKSIGENASIRESPIRASISISTEM

- Obstruksi jalan nafas: Tidak □Ya

- Sesak nafas : □Tidak Ya
- Pemakaian alat bantu nafas: □Tidak Ya:NRM
- Oksigen: 10 lpm
- Batuk: Tidak □Ya Sputum: Tidak □Ya, warna_____________
- Bunyi Nafas: □ Normal Abnormal (Wheezing/rales/rhonchi)*
- Thoraks: Simetris □ Asimetris Krepitasi: □Tidak □Ya, area_______________
- Chest tube thoraks: Tidak □Ya, jumlah :
Jenis cairan:
Warna:
KARDIOVASLULERSISTEM
- Nadi: 174 x/mnt
- Konjungtiva : □ Anemis Pink □Hiperemis Perdarahan: Tidak □Ya
- Riwayat pemakaian alat:  Tidak □Ya: (pace maker, ring)*
- Kulit: □ Pucat □ Sianosis  Tidak ada masalah
- Temperatur:  Hangat □ Dingin □ Diaporesis
- Bunyi jantug:  Normal □ Abnormal (Murmur/Galop/_________)*
- Ekstremitas (CRT):  <2 dtk □ >2dtk
- Akral:  Hangat □ Dingin
- Edema: □Tidak Ya, area: kedua ekstremitas bawah
- Terpasang NIChiband/TR Band Tidak □Ya
GASTROINTESTINALSISTEM

- Makan:  Oral □ Enteral (NGT/OGT)* □Parenteral Frekuensi:3 porsi/hari

- Mual : □ Tidak  Ya Muntah: □Tidak Ya, warna:cairan putih
- BAB: □ Diare Normal □Konstipasi, hari__________ Warna:_________
- Sklera: Putih □ Ikterik
- Mulut & Faring:
Mukosa  Lembab □ Tidak Lesi: □ Tidak □ Ya Nodul: □ Tidak □ Ya
Warna mukosa □ Pink  Pucat
Lidah  Bersih □ Kotor Warna______________ Lesi: □ Tidak □ Ya Nodul: □ Tidak □ Ya
- Refleks menelan:  Baik □ Tidak
- Refleks mengunyah:  Baik □ Tidak
- Abdomen: Bentuk  Cembung □ Datar □ Cekung, Nyeri: Tidak □Ya, area____________, Bising usus: 12xx/mnt
- Massa abdomen Tidak □Ya, area_______________
- Stoma: Tidak □Ya
- Drain: Tidak □ Ya, area__________, Jumlah cairan:
MUSKULOSKELETALSISTEM

- Fraktur: Tidak □ Ya, area____________ □Open # □ Close # □ Amputasi

- Mobilitas: □Mandiri  Dibantu
- Kekuatan nadi: □Tidak ada (0) □ Lemah (1) □ Kuat (2/3)  Sangat kuat (4)
- Kekuatan otot: 5. 5
4 4
- Refleks: Bisep □ Tidak ada  Ada, kekuatan baik
Trisep □ Tidak ada  Ada, kekuatan baik
Brakioradialis □ Tidak ada  Ada, kekuatan baik
Patella □ Tidak ada  Ada, kekuatan baik
Achiles □ Tidak ada  Ada, kekuatan baik
Babinski □ Tidak ada  Ada, kekuatan baik
NEURO LOGISISTEM

- Kesulitan bicara : Tidak □ Ya, area____________

- Kelemahan alat gerak: □Tidak Ya, area ektremitas bawah
- Terpasang EVD :  Tidak □Ya, area__________, Jumlah cairan:__________cc, Warna_____________
- Ukuran pupil :____/____mm (isokor/anisokor)* (pin point/midriasis/ miosis)*
URO-GENITALSISTEM

- Perubahan pola BAK: Tidak □ Ya (tidak puas, nyeri rasa terbakar, penurunan pancaran urin)
- Frekuensi BAK : _______x/hari, jumlah____________ cc/ , warna urin kuning jernih
- Terpasang alat bantu : □ Tidak Ya (Dower Kateter, kondom kateter)
- Stoma :  Tidak □Ya (urosromy/nefrostomy/Cystostomy)*
INTEGUMENTSISTEM

- Warna kuit : □ Pucat □ Sianosis  Tidak ada masalah

- Luka : Tidak □ Ya, area____________, Ukuran_____________cm, Wara_____________
- Benjolan : Tidak □ Ya, area____________, Ukuran_____________cm,
- Suhu :  Hangat □ Dingin _________
 HYGIENE
- Aktivitas sehari-hari :  Mandiri □ Dibantu
- Penampilan : Bersih □ Kotor
- Rambut : Bersih □ Kotor, Warna_____________
- Mandi : 2 kali/hari
- Keramas : 3 kali/minggu
- Sikat gigi : 2 kali/hari
KONDISI PSIKOLOGI

Masalah perkawinan :  tidak ada ( )ada : cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ……………………
Mengalami kekerasan fisik :  tidak ada ada Mencederai diri/orang lain : pernah tidak pernah
Trauma dalam kehidupan : tidak ada ada, Jelaskan : ……………………………………………………
Gangguan tidur :  tidak ada ada
Konsultasi dengan psikologi/psikiater :  tidak ada ada

SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

Status pernikahan  Single  Menikah  Bercerai  Janda/duda
Anak  Tidak ada  Ada, jumlah anak: 3 orang
Pendidikan terakhir  SD  SMP  SMA  Akademi Sarjana Lainnya
Warganegara  WNI  WNA,
Pekerjaan  PNS  Swasta  TNI/Polri  Tidak bekerja
Pembiayaan kesehatan  Biaya sendiri  asuransi  Perusahaan
Tinggal bersama  Suami/istri  Anak  Orangtua  Sendiri  Lainnya
Kebiasaan  Merokok  Alkohol  Lainnya ................. Jenis dan jumlah per hari: …………………
Agama  Hindu  Islam  Budha  Kristen  Katolik  Kong Hu cu  Lain-lain
Perlu Rohanian  Ya  Tidak, Jelaskan

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKOR
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur (perlu ) 6 Berpindah tempat dari Tidak mampu 0
enem 0 tidur ke duduk
Kadang-kadang inkontinen (1x 1 Perlu banyak bantuan untuk 1
seminggu) bisa duduk (2 orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3
dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi/ berjalan Tidak mampu 0
(max 1x24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi roda 1

3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalandengan bantuan satu 2

( lap muka, sisir Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat gigi)
4 Penggunaan toilet, Tergantung pertolongan orang 0 8 Berpakaian (Memakai Tergantung orang lain 0
pegi ke dalam dari WC lain baju
(melepas, memakai Perlu pertolongan pada 1 Sebagiandibantu( mis: 1
celana, menyeka, beberapa aktivitas terapi, mengancing baju)
menyiram) dapat mengerjakan sendiri
beberapa aktivitas yang lain
Mandiri 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
Total Skor 10 Mandi Tergantung orang lain 0
Mandiri 1
SKOR TOTAL : ( ) Mandiri (20), () Ketergantungan ringan ( 12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11), ( ) Ketergantungan berat (5-8), ( )
Ketergantungan total ( 0-4)
Interpretasi. : pasien berada pada tingkat ketergantungan ringan. Beberapa aktivitas masih harus mendapatkan bantuan baik oleh
perawat maupun keluarga

PENAPISAN KULIT( Braden Scale)

BRADEN SCALE
1 2 3 4 Skor
Persepsi Sensori Keterbatasan Penuh Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada 2
keterbatasan
 Kelembaban Lembab terus menerus Sangat lembab Kadang-kadang lembab Tidak ada lembab 3

Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan 1

Mobilisasi Tidak Dapat bergerak Pergerakan sangat Keterbatasan ringan Tidak ada 2
terbatas keterbatasan
Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 2
Friksi/ Gesekan Bermasalah Potensi bermasalah Tidak ada masalah 2
Total Skor 12

Kesimpulan Tingkat Risiko :

< 10= risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi, 13 – 14 = risiko sedang, 15 – 18= Berisiko, > 19= risiko rendah/ tidak berisiko
Hasil Interpretasi: 12, risiko tinggi

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi screening tools)

Berat Badan (BB) sekarang : 60 kg 2. Apakah nafsu makan anda berkurang?

BB seharusnya/biasanya : 60 kg (√) Tidak 0
Tinggi Badan (TB) : 155 cm ( ) Ya 1
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun /
akhir-akhir ini tanpa direncanakan? Total Skor
(√)Tidak 0 Nilai MST : (√) ) Risiko Rendah (MST = 0 – 1 )
□Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □Risiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 □Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3 Pasien memiliki resiko rendah kekurangan nutrisi
□> 15 kg 4
□Tidak yakin 2

Hasil Lab:
1. Laboratorium
Tanggal : 5 November 2019 jam 12.46 WIB
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
1 Hematologi 8 Parameter
Hemoglobin 10,2 g/dl 12,3-15,3 Menurun
Hematokrit 29,2 % 36,0-45,0 Menurun
Eritrosit Juta/u
3,12 4,2 -5,5 Menurun
L
Leukosit 12,38 103/uL 4.50 – 11.0 Meningkat
Trombosit Ribu/u
178 150 – 450 Normal
L
2 Index Eritrosit
MCV 93,3 fL 80-96 Normal
MCH 32,6 Pg 27.5 – 33.2 Normal
MCHC 34,9 % 33.4 – 35.5 Normal
3 Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0-2 Normal
Eosinofil 1 % 0-4 Normal
Neutrofil batang 0 % 3-5 menurun
4 Neutrofil segmen % 45-73
limfosit 16 % 18-44 Menurun
monosit 7 % 3-8 Normal
 5 Glukosa Sewaktu 216 mg/dL <140 Meningkat
6 Ureum 149,0 mg/dL 15,0-39 Meningkat
7 Kreatinin 4,64 mg/dL 0,6-1,0 Meningkat
Natrium 140 mEq/L 135-145 Normal
8 Kalium 5,9 mEq/L 3,5-5,1 Meningkat
Kalsium ion 4,57 mg/dL 4,5-5,6 Normal
Magnesium 2,0 mg/dL 1,8-2,4 Normal
9 CK-MB 40 U/L 7-25 Meningkat
10 Troponin 1 0,03 ng/mL 0,02 Meningkat
11 Analisa Gas Darah Arteri
Nilai Gas Darah
pH 7,160 7,35-7,45 Menurun
pCO2 43,0 mmHg 35-45 Normal
pO2 192,4 mmHg 80-105 Meningkat
Status Asam Basa
HCO3 mmol/
15,5 22-26 Menurun
L
tCO2 mmol/
16,8 23,05-27,35 Menurun
L
Standar BE-b mmol/
-12 (-2) – (+2) Menurun
L
Saturasi O2 98,8 % 95-100 normal

Medikasi
Nama Obat Dosis Indikasi

Analisa Data
Data Analisa Masalah Masalah Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Utama yang Muncul

Diagnosa 1: Penurunan curah jantung b/d afterload meningkat
Diagnosa 2: Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Diagnosa 3: Nyeri akut b/d gangguan sirkulasi pembuluh darah

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan

TANGGA NAMA TERANG/

JAM TINDAKAN PERAWATAN EVALUASI TANDA
L TANGAN
5 November 12.00 memonitoring Tanda Tanda Vital dan EKG TD : 181/90 mmHg Tim Dinas Pagi
2019 N: 169 x/mnt
RR: 30x/mnt
S: 36,0oC
SpO2 : 99%
12.05 Memberikan terapi oksigen 10 lpm dengan menggunakan RR : 30x/mnt Tim Dinas Pagi
NRM Pasien masih menggunakan bantuan
otot napas tambahan
12.15 Memasang IV line yang ke II IV line terpasang RL di R.Nuklir Tim Dinas Pagi
(diganti menjadi NaCl) dan IV line
 terbaru menggunakan NaCl 0,9%
sebanyak 6 labu
12.30 Memasang folley catheter Aliran urin berjalan lancar, urine Tim Dinas Pagi
berwarna kuning jerning, output
awal urine pasien 500 cc
12.45 Melakukan pemberian NTG Dosis awal yang diberikan 10 Tim Dinas Pagi
mcg/jam (3cc/jam)
13.00 Melakukan pemeriksaan EKG Perekaman jantung menunjukkan Tim Dinas Pagi
adanya keadaan abnormal
13.30 Melakukan pemeriksaan hematologi, troponin 1, kimia darah AGD pasien abnormal, troponin 1 Tim Dinas Pagi
lengkap dan AGD meningkat
14.00 Melakukan pengkajian lebih lanjut Pengkajian lanjut dilakukan Dinny
Bersama pasien (kesadaran: compos
mentis) dan keluarga pasien (suami
dan anak); data terlampir
14.15 Mengevaluasi adanya nyeri dada Klien mengatakan nyeri dada masih Dinny
terasa; menjalar ke punggung
14.30 Monitor suhu, warna, kelembaban kulit, sianosis perifer Kulit klien terasa lembab; tidak ada Dinny
tanda-tanda sianosis
15.00 memonitoring Tanda Tanda Vital dan EKG TD : 165/94 mmHg Dinny
N: 104 x/mnt
RR: 27x/mnt
S: 36,0oC
SpO2 : 100%
15.15 Memonitor intake dan output cairan Output klien 500 cc Dinny
15.30 Menaikkan dosis NTG Drip NTG naik 70 mcg/mnt Dinny
(21cc/jam)
16.00 memonitoring Tanda Tanda Vital dan EKG TD : 163/88 mmHg Dinny
N: 90 x/mnt
RR: 23x/mnt
S: 36,0oC
SpO2 : 100%
17.00 Melakukan pemeriksaan troponin 1 dan AGD post loading Menunggu hasil laboratorium post Dinny
cairan loading cairan
18.00 Monitoring output urine Output urine: 1100 cc Dinny
19.00 memonitoring Tanda Tanda Vital dan EKG TD : 163/88 mmHg DInny
N: 90 x/mnt
RR: 23x/mnt
S: 36,0oC
SpO2 : 100%
20.00 Monitor suara dan pola nafas klien Pola napas klien teratur; suara Dinny
napas: rales (+)
21.00 Mengevaluasi keluhan pasien Pasien mengatakan sesak masih DInny
terasa,namun tidas seberat awal,
nyeri dada berkurang
TD : 172/91 mmHg
RR : 20x/mnt
N : 204x/mnt
S : 36,0 0C
SpO2 : 100%

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Diagnosa Evaluasi
Penurunan Curah Jantung S : Klien mengatakan lemas masih terasa

O: Kesadaran Compos Mentis

 TD : 172/91 mmHg
RR : 20x/mnt
N : 204x/mnt
S : 36,0 0C
SpO2 : 100%

A : Penurunan Curah Jantung belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Gangguan Pertukaran Gas S : klien mengatakan sesak napas berkurang; tidak seberat awal saat
masuk

O: Hasil Laboratorium jam 19.16

Troponin 1 : 0,04 (H)
pH: 7,297 (L)
pCO2 : 26,1 (L)
pO2 : 212,5 (H)
HCO3: 12,9 (L)
tCO2 (L)
Standar BE-b : 11,5 (L)

RR: 20 x/mnt menggunakan NRM 10 lpm

A : Gangguan Pertukaran Gas Belum Teratasi

P : lanjutkan intervensi

Nyeri Akut S : klien mengatakan nyeri dada berkurang

O: skala nyeri 4 (1-10)

A : Nyeri teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/ PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI KETERANGAN
MRS Di Ruang : Medik I
( ) Foto rontgen: Laboratorium:……lembar EKG 2 lembar
 Obat-obatan : NTG
Dipulangkan □KIE □Obat pulang □Foto rontgen □Laboratorium □Kontrol Poliklinik
Pulang paksa □KIE □Tanda tangan pernyataan pulang paksa.
Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB
Minggat Dinyatakan minggat pk. ____.____ WIB, □Lapor Satpam □Lapor MOD
□Lapor Supervisi □Lapor Humas

Nama dan Tanda tangan Clinical Instructur Nama dan tanda tangan Mahasiswa

( --------------------------------------------------- ) ( Dinny Ria Pertiwi)

NPM 220120180071
Hasil Interpretasi EKG

Normal Axis

1. Irama : Irreguler
2. HR = 1500:19kk = 78x/mnt
3. Gelombang P
a) Gelombang P positif di ikuti kompleks QRS
b) Tinggi = 0,06 mV; lebar = 0,12 mV
c) Tidak tampak P pulmonal ataupun mitral
4. PR interval = 0,02 detik
5. QRS kompleks
a) Gelombang R = 0,08 mV
b) Q patologis = -
c) QRS kompleks = 0,08 mV
6. ST segmen
a) ST elevasi : V1 V2 V3 V4
b) ST depresi : -
7. Gelombang T
a) T inverted : V4 V5 V6
b) T tall = tidak ada
8. Axis :
a) I = +2,5
b) aVF = +5,5

Kesimpulan : infark anteroseptal, iskemik anterolateral

Pathway
Stressor fisik dan
Diabetes Melitus emosional
 Tubuh tdk mampu
memecah glukosa sebagai Aktivasi sistem saraf
energi simpatis

Glukoneogenesis oleh hati (Asam Sistem saraf simpatis

Amino, Asam Lemak, Glikogen) melepaskan katekolamin

Peningkatan lemak di
pembuluh darah epinefrin norepinefrin

LDL dan VLDL membawa lemak

masuk ke sel endotel arteri Berikatan dengan Berikatan dengan
reseptor 1 reseptor 1
Oksidasi kolesterol dan
trigliserida
Peningkatan frekuensi Vasokonstriksi otot
dan kontraktilitas polos vaskuler
Membentuk jantung
radikal bebas

Merusak sel endotel

Reaksi inflamasi dan imun

Leukosit tertarik ke area Lumen vaskuler Penurunan aliran

Trombosit tertarik ke
cedera dan menempel menyempit darah
area cedera

Bermigrasi ke interstisial Aktifasi pembekuan dan Resistensi perifer Suplai O2 dan nutrisi
fibrosis meningkat otot rangka menurun

Melepaskan sitokin Terbentuk bekuan

proinflamatori darah (thrombus) Peningkatan Metabolism
tekanan darah anaerob

Merangsang proliferasi Fatigue

sel otot polos HIPERTENSI
Terbentuk plak
aterosklerosis
(pertumbuhan sel otot
polos, thrombus, Vasokonstriksi
jaringan parut, pembuluh darah Mendorong plak
penimbunan lemak) aterosklerosis

Afterload
meningkat
Penyumbatan arteri
kecil termasuk arteri
koroner
Penurunan Curah
Jantung Metabolisme
Suplai O2 berkurang anaerob

Kontraktilitas  Produksi asam

laktat 
Beban jantung 
Aliran darah ke paru- Nyeri dada
paru menurun Vena pulmonalis pressure 

Tekanan hidrostatik Nyeri

Respon tubuh
untuk bernapas kapiler paru 
kuat dan dangkal
Tekanan onkotik 

Pola napas tidak Transudasi cairan

efektif
Edema Paru

Gangguan
Pertukaran Gas