FORMULIR TRIAGE IGD NO RM:

Nama : ……………………………… Tanggal Lahir :…………………… Jenis Kelamin : Laki- laki Perempuan
Cara Datang Sendiri Ambulan Diantar Polisi DOA
Jenis Kasus Non Trauma Kecelakaan Air Kecelakaan lalu lintas Jam DOA:……
Trauma Kecelakaan pejalan kaki Kecelakaan kerja
Jam Datang :……………………………………. TRIAGE SEKUNDER
Kecelakaan rumah tangga

PEMERIKSAAN Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV Kategori v Tanda vital

Jalan Nafas Sumbatan Total Bebas Bebas Bebas Bebas
Air Way Sumbatan Sebagian Keadaan Umum

Pernafasan Henti nafas / Hipoventilasi
Breathing Distress pernafasan berat
( pernafasan abdominal,
retraksi dada berat(+),
sianosis akut)
Tidak mampu berbicara
Frekwensi nafas < 10x/ mnt
Sirkulasi Henti jantung
Circulation Nadi tidak teraba
Gangguan hemodinamik
berat ( Akral dingin, pucat,
kebiruan, perfusi buruk)
Perdarahan berat tidak
terkontrol
Kesadaran GCS < 8
Tanda lain
DISABILITY
Napas spotan Napas spontan (+) Napas spontan (+) Napas spontan (+) Suhu:……….C
Distress pernapasan moderate Distress pernapasan moderate Distress pernapasan (-) Distress pernapasan (-) Sa02:………. %
( pernapasan abdominal, ( pernapasan abdominal, bicara Dapat berkomunikasi baik Dapat berkomunikasi
retraksi dada sedang (+), kulit pendek- pendek (+), kulit (kalimat penuh) baik (kalimat penuh) Frekuensi
pucat ) kemerahan)
Nadi……..x/ mnt
Bicara hanya satu kata
Nadi teraba Sirkulasi (+) Nadi teraba Nadi teraba Napas …..x/ mnt
Gangguan hemodinamik Gangguan hemodinamik ringan Tanpa gangguan Tanpa gangguan TD:…..MMHg
sedang ( akral dingin, pucat, ( denyut nadi perifer teraba kulit hemodinamik hemodinamik
kulit basah ) pucat, akral hangat ) Denyut nadi perifer teraba Denyut nadi perifer
Takikardi moderate Takhikardia ringan Kulit pucat/ kemerahan, teraba Riwayat Alergi
Kehilangan banyak darah Tanda dehidrasi sedang (+) akral hangat Kulit pucat/ kemerahan,
Tanda dehidrasi berat (+) akral hangat
Makanan
GCS 9- 12 GCS > 13 GCS 15 GCS 15
Obat
Penurunan aktivitas berat Nyeri sedang – berat ( pasien Nyeri sedang ( pasien sadar Gejala klinis (-)
Lain- lain
( kontak mata(-), tegangan dapat menunjukkan letak nyeri , nyeri, kulit hangat Rencana imunisasi
otot menurun ) kulit tampak pucat, memohon kemerahan, meminta GDS
Nyeri telinga tidak demam
Kontak mata (-) analgesia) analgesia) Sakit dengan gejala ringan
Nyeri hebat (+) Kontak mata saat dipanggil Tenang, ada kontak mata Lebam post trauma ringan
Mengerang kesakitan terganggu Gangguan neurovascular
Gangguan neurovaskuler Gangguan neurovascular sedang ringan ( nadi teraba, akral
berat ( nadi sukar diraba, akral ( nadi teraba, akral dingin, sensasi hangat,sensasi rasa(+),
dingin sensasi rasa (-), rasa(+), pergerakan (+),pengisian pergerakan (+)pengisian
pergerakan (-), pengisian kapiler ( ) kapiler normal
kapiler ( )

RESPONE TIME Immediate < 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit Tanggal…../…./ 20
observasi R. Resusitasi R. Resusitasi R. Observasi biasa/ bedah non R. Observasi biasa/ bedah non R. Observasi biasa/ bedah Petugas TRIAGE
resusitasi resusitasi non resusitasi
TRUE EMERGENCY
FALSE EMERGENCY Nama dan tanda tangan
 FORMULIR TRIAGE ANAK NO RM:
Nama : ……………………………… Tanggal Lahir :…………………… Jenis Kelamin : Laki- laki Perempuan
Cara Datang Sendiri Ambulan Diantar Polisi DOA
Jenis Kasus Non Trauma Kecelakaan Lalu Lintas Lain – Lain: Jam Datang :……………………………………. Jam DOA:……
Trauma (KLL)

TRIAGE PRIMER TRIAGE SEKUNDER

PEMERIKSAAN Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV Kategori v Tanda vital

Jalan Nafas Sumbatan Total Bebas Bebas Bebas Bebas Keadaan Umum
Air Way Sumbatan Sebagian disertai Sumbatan Sebagian disertai Sumbatan Sebagian disertai
distress pernapasan berat distress pernapasan Sedang distress pernapasan Ringan

Pernafasan Napas spontan (-)
Breathing Hipoventilasi
Distress pernapasan berat
(otot diagfragma berat,
retraksi berat, sianosis akut)
Napas spotan (+)
Distress pernapasan sedang
(otot diagfragma sedang,
retraksi sedang, kulit pucat)
Napas spontan (+) Napas spontan (+) Napas spontan (+) Suhu:……….C
Distress pernapasan ringan (otot Tidak ada distress pernapasan Tidak ada distress Sa02:………. %
diagfragma ringan, retraksi (otot diagfragma normal, pernapasan (otot
sedikit, kulit kemerahan) retraksi tidak ada) diagfragma normal, Frekuensi
retraksi tidak ada)
Nadi……..x/ mnt

Sirkulasi Absen sirkulasi sirkulasi (+) Sirkulasi (+) Sirkulasi (+) Sirkulasi (+) Napas …..x/ mnt
Circulation Signifikan bradikardia Gangguan hemodinamik Gangguan hemodinamik ringan Gangguan hemodinamik (-) Gangguan TD:…..MMHg
ch: <60 pada bayi sedang Nadi perifer teraba Nadi perifer teraba hemodinamik (-)
Gangguan hemodinamik Nadi brachi lemah Kulit pucat, akral hangat Kulit kemerahan, akral Nadi perifer teraba
berat Kulit Pucat ,akral dingin Takikardia ringan hangat Kulit kemerahan, akral Riwayat Alergi
Nadi perifer (-) Takikardia sedang 3-6 tanda dehidrasi Takikardia ringan hangat
Kulit pucat, akral dingin, Pengisian kapiler 2-4 detik <3 tanda dehidrasi Takikardia ringan
Makanan
bintik – bintik merah pada >6 dehidrasi dehidrasi tanda dehidrasi (-)
ekstremitas Obat
Takikardia berat Lain- lain
Pengisian kapiler >4 detik GDS
Perdarahan tidak terkontrol

Kesadaran GCS < 8 GCS 9- 12 GCS > 13 GCS 15 GCS 15

Tanda lain kejang sedang berlangsung gelisah Apatis cedera tanpa penurunan Gejala klinis (-)
DISABILITY respon nyeri (+) irritable somnolen kesadaran Rencana imunisasi
Trauma kepala hebat demam dengan tanda- tanda nyeri perut hebat nyeri abdomen tidak hebat Nyeri telinga tidak demam
kejang fraktur ekstremitas nyeri sedang Sakit dengan gejala ringan
sakit kepala laserasi kulit dislokasi sendi Lebam post trauma ringan
kaku leher luka kotor inflamasi/benda asing pada
bayi usia < 28 hari mata
infeksi paru demam
subfebris

RESPONE TIME Immediate < 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit Tanggal…../…./ 20
observasi R. Resusitasi R. Resusitasi R. Observasi biasa/ bedah non R. Observasi biasa/ bedah non R. Observasi biasa/ bedah Petugas TRIAGE
resusitasi resusitasi non resusitasi
TRUE EMERGENCY
FALSE EMERGENCY Nama dan tanda tangan