PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN No.

Rekam Medis :
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama :
HAJI ABDUL MANAN SIMATUPANG Tanggal Lahir / Umur :
Jl.Sisingamangaraja No. 310 Telp. (0623) – 41785 Kisaran Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
E-mail : rsud_hams@yahoo.com

FORMULIR TRIASE
Tanggal / Jam Datang :
Cara Datang Sendiri Diantar Keluarga / Teman Diantar Polisi …………. DOA
Diantar Masyarakat ………… (Hitam)
Jam DOA :
Non Kecelakaan Air Kecelakaan Kerja Kecelakaan Lalu Lintas
Jenis Kasus Trauma Kecelakaan Rumah Tangga
Trauma
TRIASE PRIMER
PEMERIKSAAN KATEGORI I KATEGORI II KATEGORI III KATEGORI IV KATEGORI V
E…….. V……… E…….. V……… E…….. V……… E…….. V……… E…….. V……
KESADARAN M………. M………. M………. M……… M…….
Sumbatan Total Bebas Bebas Bebas Bebas
JALAN NAFAS Sumbatan Sebagian
(Air Way)
Berhenti Napas / Napas spontan (+) Napas spontan (+) Napas spontan (+) Napas spontan (+)
Hipoventilasi
Distress Distress pernapasan Distress pernapasan Distress pernapasan
Distress pernapasan sedang sedang (pernapasan (-) (-)
pernapasan berat (pernapasan abdominal, bicara
(pernapasan abdominal, retraksi pendek-pendek (+), Dapat berkomunikasi Dapat
abdominal, retraksi dada sedang (+), kulit kemerahan) baik (kalimat penuh) berkomunikasi baik
PERNAFASAN
dada berat (+), kulit pucat) (kalimat penuh)
(Breathing) sianosis akut)
Bicara hanya satu
Tidak mampu kata
berbicara

Frekuensi napas
<10x / mnt
Henti Jantung Nadi teraba Gangguan Nadi teraba Nadi teraba
Haemodinamik
Tidak mampu Gangguan ringan (Denyut nadi Tanpa gangguan Tanpa gangguan
berbicara hemodiamik perifer teraba, kulit Haemodinamik haemodinamik
sedang (Akral pucat, akral hangat)
Gangguan dingin, pucat, kulit Denyut nadi perifer Denyut nadi perifer
SIRKULASI hemodinamik berat basah) Takikardia Ringan teraba teraba
(Circulation) (Akral dingin,
pucat, Takikardi sedang Tanda dehidrasi Kulit pucat/ Kulit kemerahan
kebiruan,perfusi sedang (+) kemerahan Akral hangat
buruk) Kehilangan banyak Akral hangat
Perdarahan berat darah
tidak terkontrol Tanda Dehidrasi
berat (+)
Penurunan aktivitas Nyeri sedang – berat Nyeri sedang (pasien Gejala Klini (-)
berat (kontak mata (pasien dapat sadar, nyeri, kulit
(-), tegangan otot menunjukkan letak hangat kemerahan. Rencana imunisasi
menurun) nyeri, kulit tampak Meminta analgesia) Nyeri ringan
pucat,memohon
Nyeri hebat (+) analgesia) Tenang, ada kontak Demam / tidak
mata Demam
Mengerang Kontak mata saat
Kesakitan dipanggil/ terganggu Gangguan Luka Post Trauma
TANDA LAIN acurovaskular ringan ringan
(Disability) Gangguan Gangguan (nadi teraba, akral ……………………
neurovascular berat neurovascular sedang hangat, sensai rasa ……………………
(nadi sukar diraba, (nadi) teraba, akral (+), pergerakan (+), ……………………
akral dingin, sensai dingin, sensai rasa pengisian kapiler ……………………
rasa(-), pergerakan (+), pergerakkan (+), normal) ……………………
(-), pengisian pengisian kapiler (I)) ……………………
kepiler (I))

RESPON TIME Segera < 10 Menit 30 Menit 60 Menit 120 Menit

Merah Merah Kuning Kuning Hijau
LABEL WARNA

TRUE EMERGENCY Tanggal : …./ …./20 ..

PETUGAS TRIASE
FALSE EMERGENCY
Nama dan Tanda Tangan

RM.3.2/Triase/2023