ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

N DENGAN LUKA BAKAR DI

RUANGAN INSTALASI GAWAT DARURAT RS IMANNUEL BANDUNG

Oleh :
Nita Julian Nabila
D3 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMMANUEL BANDUNG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Umur : 30 th
Agama : Katolik
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Kopo Permai

No. Register : 51-61-91

Diagnose Medik :
Tanggal Masuk RS : 18 Januari 2021
Tanggal Pengkajian: 18 Januari 2021

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M
Umur : 40 Tahun
Alamat : Kopo Permai 23
Hubungan dengan klien : Istri

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri pada kulit yang mengalami luka bakar dengan
skala nyeri sedang (6)
b. Riwayat Penyakit Sekarang : keluarga pasien mengatakan bahwa adanya luka bakar pada
bagian wajah, leher dan abdomen serta paha atas kanan,akibat ledakan gas elpiji tadi pagi,
pasien mengeluh nyeri.

c. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengatakan bahwa dulu ia tidak pernah memiliki
riwayat sakit
d. Riwayat Penyakit Keluarga Genogram :
 Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

Tanda-tanda vital : Tensi : 110/70 mmHg, Nadi : 85 x/menit

Suhu : 37ºCelcius, RR : 22 x/menit

4. Pengkajian Primer A. Airways (jalan napas)

Sumbatan : Tidak ada sumbatan
( ) Benda asing ( ) Broncospasme
( ) Darah ( ) Sputum ( )Lendir
( ) Lain-lain sebutkan : Jalan napas bebas

B. Breathing (pernapasan)
Sesak dengan : tidak ada sesak, pola nafas teratur
(√) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot tambahan
 Frekuensi : 23 x/mnt
Irama :
(√) Teratur ( ) Tidak Kedalaman :
( ) Dalam ( ) Dangkal
Reflek Batuk : ( ) Ada (√) Tidak
Batuk :
( ) Produktif ( ) Non Produktif
Sputum ( ) Ada (√) Tidak
Warna : -
Konsistensi : -
Bunyi Nafas
( - ) Ronchi ( - ) Creackles
BGA : - / Spo2 : 99%
C. Circulation
a. Sirkulasi perifer
Nadi : 85 x/menit
Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak
Denyut : ( ) Lemah ( √ ) Kuat ( ) Tidak kuat
TD : 100/70 mmHg Ekstremitas
:
( √ ) Hangat ( ) Dingin Warna
kulit :
( ) Cyanosis ( ) Pucat ( ) Kemerahan
Nyeri dada : ( √ ) Ada ( ) Tidak
Karakteristik nyeri dada :
( √ ) Menetap ( ) Menyebar
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( )
Seperti ditimpa benda berat
Capillary refill :
( √ ) <3 detik ( ) > 3 detik
Edema :
 ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi Edema :
( ) Muka ( ) Tangan ( ) Tungkai ( ) Anasarka
b. Fluid (cairan dan elektrolit)
1. Cairan Turgor
Kulit
( √ ) <3 detik ( ) > 3 detik
( √ ) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
2. Mukosa Mulut
( √ ) Lembab ( ) Kering
3. Kebutuhan Nutrisi Oral :
Parenteral : cairan NS
4. Eliminasi
BAK : 2-3 x/hari
Jumlah : 250-500 ml

( ) Banyak ( √ ) Sedikit ( ) Sedang

Warna ;
( √ ) Kuning Jernih ( ) Kuning Kental ( ) Merah ( ) Putih Rasa
sakit saat BAK :
( ) Ya ( √ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang :
( ) Ya ( √ ) Tidak
BAB : 1 x/menit
Diare ;
( ) Ya ( √ ) Tidak ( )Berdarah ( ) Berlendir ( ) Cair
Bising usus : 12 x/menit
5. Intoksikasi
 Makanan
 Gigitan binatang
 Alcohol
  Zat kimia
 Obat-obat terlarang
 Lain-lain: tidak ada
D. Disability
Tingkat kesadaran :
( √ ) CM ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( )
Sopoercoma
( ) Coma
Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Miosis ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Pin poin Reaksi
terhadap cahaya :
Kanan (√) Positif ( ) Negatif
Kiri (√) Positif ( ) Negatif GCS :
E4M5V6.
Jumlah : 15
5. Pengkajian Sekunder
a. Musculoskeletal
 Spasme otot
 Vulnus, kerusakan jaringan
 Krepitasi
 Fraktur
 Dislokasi
 Kekuatan otot :

4 5
5 5

b. Integument
 Vulnus : tangan kiri, dada, ketiak kiri
 Luka Bakar : luka bakar derajat II, luas luka bakar 23%
c. Psikososial
 Ketegangan meningkat
  Focus pada diri sendiri
 Kurang pengetahuan

Terapi tindakan kolaborasi

Nama Dosis Rute Waktu Kontraindikasi Efek samping
Terapi Pemberian Pemberian

Paracetamol 3x500 mg Oral 08.00 Jangan digunakan Bisa

untuk pasien yang menyebabkan
memiliki riwayat
hipersensitif atau kerusakan hati,
alergi terhadap mual, muntah,
obat paracetamol
kerusakan ginjal

Infus NS 500 ml / Hipersensitif Detak jantung

20 tpm cepat, demam,
gatal-gatal,
iritasi, nyeri
sendi, kulit
kemerahan, sesak
nafas, bengkak
pada wajah,
bengkak pada
tangan atau
bengkak pada
kaki.

Cateter
Lampiran 2
I. ANALISA DATA
No Data-Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif : Agens cedera fisik Nyeri akut
Tn. N mengatakan bahwa : (luka bakar)
P : nyeri dirasakan disertai pans
pada daerah luka bakar
Q : nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri yang di rasakan itu
terdapat pada wajah, leher, dada,
abdomen, paha atas kanan.

Data Objektif :
Tn. N tampak meringis kesakitan,
S : skala nyeri 7

2. Data Subjektif : Cedera kimiawi Kerusakan integritas

Tn. N mengatakan bahwa nyeri pada kulit (luka bakar) kulit

saat area luka di sentuh atau di tekan

Data Objektif :
Tampak terlihat adanya luka bakar
berwarna merah kehitaman pada
daerah wajah, dada, abdomen dan
paha atas kanan luka bakar berwarna
merah dan tidak terdapat adanya
tanda-tanda infeksi

3. Data Subjektif : Adanya lesi Intoleransi aktifitas

Tn. N mengatakan bahwa ia tidak
dapat melakukan beberapa aktifitas
dengan sendirinya
 Data Objektif :
Tampak terlihat ada beberapa aktifitas
pasien yang dibantu oleh keluarga
maupun perawat

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar)
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Kode Dx. Kep Kode NOC Kode NIC
o
Hasil Intervensi
1. 00132 Nyeri akut Domain II : Domain 1 :
berhubunga Kesehatan Fisiologi Fisiologi Dasar
n Kelas L : Integritas Kelas E :
Jaringan Peningkatan
dengan agens
cedera fisik 1107 Outcomes : Kenyamanan
(luka Pemulihan Luka Fisik
bakar)
Bakar 1400 Outcomes :
Definisi : tingkat Manajemen Nyeri
kesembuhan fisik Definisi
dan psikologis :Pengurangan atau
secara keseluruhan reduksi
pada luka bakar nyeri
mayor sampai
Indikator : pada
110701 1. Granulasi tingkat
jaringan kenyamanan yang
110702 2. Perfusi area dapat diterima
jaringan luka oleh pasien
bakar Intervensi :
110703 3. Persentase luka 1. Lakukan
pengkajian
nyeri
 bakar yang komperhensif
sembuh 2. Perawatan
110706 4. Keseimbangan analgesik
cairan dengan
110705 5. Permintaan obat pemantauan
pereda nyeri ketat
3. Ajarkan
penggunaan
teknik non
farmakologis
4. Ajarkan metode
farmakologi
untuk
menurunkan
nyeri
5. Dukung
istirahat
yang
adekuat

2. 00046 Kerusakan Domain II : Domain 2 :

integritas Kesehatan Fisiologi Fisiologi
kulit Kelas L : Integritas Kompleks
berhubunga Jaringan Kelas L :
n dengan 1107 Outcomes : Manajemen Kulit
cedera Pemulihan Luka / Luka
kimiawi 3361
Bakar Outcomes :
kulit (luka
bakar) Definisi : tingkat Perawatan Luka :
kesembuhan fisik Luka Bkar
dan psikologis Definisi :
secara keseluruhan Pencegahan
pada luka bakar komplikasi luka
karena adanya
mayor kondisi luka bakar
Indikator :
 110701 1.Granulasi jaringan dan memfasilitasi
110702 2.Perfusi area penyembuhan
jaringan luka luka
bakar Intervensi :
110703 3.Persentase luka 1. Dinginkan luka
bakar yang bakar dengan
sembuh air dingin
110706 4.Keseimbangan (200C)
cairan 2. Evaluasi luka,
1107015 5.Permintaan obat kedalaman,
pereda nyeri
pelebaran,
lokalisasi, nyeri,
agen penyebab,
eksudat dan
tanda-tanda
infeksi
3. Berikan
tindakan
kenyamanan
sebelum berikan
perawatan luka
bakar
4. Persiapkan
lingkungan
yang steril
5. Lakukan
debridemen
luka

3. 00092 Intoleransi Domain I : Fungsi Domain 1 :

aktifitas Kesehatan Fisiologi Dasar
berhubunga Kelas D : Perawatan Kelas F : Fasilitas
n dengan Diri Perawatan Diri
adanya lesi 0300 Outcomes : 1800 Outcomes :
 Perawatan Diri : Banttuan
Aktifitas Sehari- Perawatan Diri
Hari Definisi :
Definisi : tindakan Membantu orang
seseorang lain untuk
untuk melakukan
melakukan tugas aktifitas
fisik paling dasar hidup
dan aktifitas sehari-hari
perawatan diri Intervensi :
secara mandiri 1. Monitor
tanpa bantuan orang kemampuan
atau alat Indikator : perawatan diri
1. Makan secara mandiri
030001 2. Mandi 2. Monitor
030004 3. Berpakaian kebutuhan
030005 4. Kebersihan pasien
030006 5. Berpindah 3. Berikan bantuan
030010 6. Memposisikan sampai pasien
030012 diri mampu
melakukan
perawatan diri
mandiri
4. Bantu
pasien
menerima
kebutuhan
5. Dorong pasien
untuk
melakukan
aktifitas normal
sehari-hari
6. Dorong
kemandirian
pasien
 7. Ajarkan
keluarga untuk
mendukung
kemandirian
dengan
membantu
hanya ketika
pasien tak
mampu
melakukannya
dengan sendiri.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari / Tanggal Jam Implementasi
1. Senin, 18 Januari 08.00 1. Mengkajian nyeri pada pasien
2021 08.25 2. Menganjurkan pasien untuk dapat
beristirahat yang cukup untuk mengurangi
nyeri
08.30 3. Menganjurkan pasien melakukan tindakan
kenyamanan untuk meningkatkan relaksasi,
08.45 4. Mengajarkan pasien teknik distraksi dan
relaksasi
08.10 5. Berkolaborasi untuk pemberian analgetik.
2. Senin, 18 Januari 08.05 1. Memantau tanda-tanda infeksi
2021 08.00 2. Mengkaji kembali lokasi, nyeri,
dan kedalaman luka bakar
09.15 3. Membersihkan luka bakar
3. Senin, 18 Januari 09.30 1. Memberikan dukungan kepada pasien untuk
2021 dapat melakukan aktifitasnya dengan sendiri
09.35 2. Memberikan dorongan kepada pasien
09.50 3.Membantu pasien dalam melakukan
aktifitasnya (membantu pasien untuk bisa
berbaring dengan posisi yang nyaman agar

tidak menimbulkan nyeri yang hebat,

membantu pasien dalam perawatan diri)
V. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari / Tanggal Jam Evaluasi
1. Senin, 18 Januari 13.00 S : Pasien mengatakan bahwa nyeri yang di
2021 rasakan pada saat beraktifitas sudah mulai
berkurang dan pasien juga mengatakan
bahwa ia sudah paham akan cara
penanganan nyeri.
O : pasien tampak terlihat tidak terlalu
meringis kesakitan lagi seperti awal masuk
Rumah Sakit, skala nyeri pasien dari skala
nyeri 6 sudah berkurang menjadi skala
nyeri 4.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pindah ke
ruangan

2. Senin, 18 Januari 13.00 S : -

2021 O : tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tidak
adanya pengelupasan kulit, luka bakar
derajat II, tidak terdapat PUS, luas luka
bakar 23% grade II.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pindah ke
ruangan

3. Senin, 18 Januari 13.00 S : pasien mengatakan bahwa beberapa

2021 aktifitasnya masih dibantu oleh orang lain
seperti perawatan diri, bangun posisi
terbaring, dan lai-lain.
O : tampak terlihat beberapa aktifitas pasien
masih dibantu oleh keluarga maupun di

bantu oleh perawat.

A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pindah ke
ruangan