TUGAS DEPATEMEN KEGAWA DARURATAN ( GADAR )

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA NY S DENGAN CKD

DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RS. PANTI NIRMALA

Disusun Oleh:
VINCESIA SULASTRI SUMILAH
NIM 1901110563

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

JL. RADEN PANJI SUROSO NO. 6 MALANG

TAHUN 2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : Ny S No Rekam medik 099xxx

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal lahir : 17-10-1968 Umur: 51 Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :
Diantar keluarga naik Klien kondisi sadar, GCS
Tanggal 19 Agustus 2020 mobil E4 V5 M6, pasien
Jam 17.42 WIB mengeluh sesak, mual
kedua kaki bengkak,
BAK sedikit
Tindakan Pre Hospital :
( ) CPR          (√ )   O2          ( )   Infus         ( )Bidai               
( ) Bebat ( ) Urin Kateter
Lain – lain : -

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
(√ )Allert    ( ) Verbal (√ )P1     ( )  P2         ( )  P3 ( )Trauma   (√ )Non Trauma
( ) Pain      ( )Unrespon Merah (√ )Kuning Hijau  Hitam Dx Medis : CKD
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik
Klien sesak, mual, kedua kaki bengkak, BAK Tajam
sedikit
Faktor yg meringankan
Onset/awal kejadian Istirahat
Klien sesak sejak tadi pagi, nafas terasa berat,
semakin sesak bila beraktifitas, kedua kaki Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke
bengkak, BAK sedikit RS
Tidak ada
Lokasi Faktor Pencetus
Di dada Riwayat DM tidak terkontrol sejak 2 tahun
Durasi terus menerus yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu: DM sejak 2 tahun yang lalu, konsumsi metformin 500mg 3x1dan CKD
terdiagnosa 1bulan yang lalu.
Riwayat Allergi   : tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan

Tanda vital : Tensi : 140/80 mmHg   HR :97 x/ menit    RR : 28x/menit    Suhu : 36,4℃

Lokasi : axila
kanan
Sp02 : 92x/menit
GDS : 276 mg/dl
AIRWAY CIRCULATION
(√ )Paten ( ) Obstruksi Irama jantung : (√) reguler  ( ) ireguler        
Tindakan : tidak ada Akral : ( ) HKM      ( ) dingin ( ) basah (√ ) Pucat
Membran mukosa: ( ) Sianosis ( ) Jaundice 
(√ ) Normal           
BREATHING CRT :    (√ ) < 2 Dtk   ( )> 2Dtk
Pergerakan dada : (√)simetris  ( ) asimetri, Turgor kulit : ( ) Baik    (√ )sedang    ( )jelek
Irama pernapasan : ( )Reguler  (√ ) Ireguler Edema : pada kedua kaki edema
Suara napas tambahan : wheezing

Perdarahan : tidak ada perdarahan

DISABILITY GCS : E.4 V5 M6
Fraktur  : (√)Tidak ada     ( )ada   
Lokasi total 15
Paralisis : (√ )tidak ada   ( )  ada
Lokasi : -
 C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria
Kepala: bentuk bulat simetris, rambut hitam ada
uban, distribusi rambut merata, rambut
berminyak, tidak teraba adanya massa, kulit
kepala coklat merata, konjungtiva mata
merah, pupil 2mm/2mm, respon pupil +/+
Leher: Tidak ada kaku kuduk, trakea simetris, tidak
teraba pembesaran tiroid, tidak teraba
adanya massa di leher, tidak ada
pembesaran vena jugularis
Thoraks: dada kiri-kanan bergerak simetris,
Penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada lesi,
S1/S2 single, tidak ada murmur, terdengar
wheezing.
Abdomen: tidak tampak lesi, abdomen sedikit
buncit, tidak ada massa, suara perkusi
tympani, tidak acites, bising usus 14x /
menit
Pelvic : bladder teraba supel, tidak ada lesi, tidak
ada massa
Genital: tidak terkaji
Ekstremitas atas : kekuatan otot 4/4
Ekstremitas bawah: kekuatan otot 4/4

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan:
DL: HB : 8,3g/dL, Trombosit: 295.000 /µL Lekosit: 16800 /µL GDS : 276mg/dL Ureum:394mg/dL
Kreatinin: 13,90 mg/dL eGFR Kreatinin 2,7mL/mnt Natrium: 133,1 mmol/L
Kalium:5,66mmol/L Klorida : 114,9 mmol/L
Tindak lanjut : ( ) KRS   (√ ) MRS  ( ) PP  ( ) DOA  ( ) OPERASI  ( ) PINDAH  ( ) LAIN LAIN
E. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang Dosis / rute pemberian

diberikan
17.15 Pasang plug 2 ampul
Injeksi furosemide 20mg
 F. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI MENURUT SDKI SLKI SIKI

DATA DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

SUBYEKTIF KEPERAWATAN
DAN OBYEKTIF

DS : D.0005 Setelah Manajemen jalan 1. Memonitor pola Jam 18.15 WIB

Sesak bila posisi Pola nafas tidak dilakukan nafas nafas : frekuensi S: Pasien mengatakan masih sesak
tidur atau efektif tindakan Observasi nafas : 25 x/menit, O: tensi 140/80 mmHg, nadi 92x/ menit, , suhu
berbaring, keperawatan 1 1. Monitor pola masih terdengar 36⁰C SpO2 93% memakai O2 masker10lpm
berkurang bila Penyebab: jam Pola nafas napas (frekuensi, wheezing.masih
Score
posisi
Indikator duduk Penurunan energy efektif meningkat kedalaman, tampak
DO : Awal Gejala
Targetdan Tanda
Akhir dengan kriteria usaha napas) penggunaan otot A: Masalah belum teratasi
1. Penggunaan Mayor: hasil: 2. Monitor bunyi bantu pernafasan P: Intervensi dilanjutkan Observasi no 1,2
Dispneaotot bantu
Menurun Subyektif:
Mening Sedang 1. Dispnea napas tambahan 2. Mempertahankan Terapeutik no 1,2
pernafasan kat sesak
Dyspnea, menurun (5) (mis. Gurgling, kepatenan jalan
Pengguna
2. Wheezing Sedang Menurun Cukup
bila posisi tidur 2. Penggun mengi, nafas
an 3.
otot Takipnea menuru
atau berbaring, aan otot bantu wheezing, ronkhi 3. Mengatur posisi
bantu RR : berkurang bila n menurun (5) kering) fowler.
Orthopne Meningkat Menurun
28x/menit Meningk
posisi duduk 3. Orthopne 3. Monitor sputum 4. Memberikan 02 10
a 4. Tensi : Obyektif: at a menurun (5) (jumlah, warna, lpm
Frekuensi140/80Sedang Membaik
1. PenggunaanSedang 4. Frekuens aroma)
nafas mmHg otot bantu i nafas menurun Terapeutik
5. Sp02 : pernafasan (5)
92x/menit 1. Pertahankan
2. Wheezing
6. HR :97 x/ kepatenan jalan
3. Takipnea
menit napas dengan
RR :
head-tilt dan
28x/menit
chin-lift (jaw-
4. Tensi : 140/80
thrust jika curiga
mmHg
trauma servikal)
5. Sp02 :
2. Posisikan semi-
92x/menit
fowler atau
6. HR :97 x/ fowler
menit 3. Berikan minum
hangat
4. Lakukan
fisioterapi dada,
jika perlu
5. Lakukan
penghisapan
lendir kurang
dari 15 detik
6. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan
sumbatam benda
padat dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan
cairan 2000
ml.hari, jika
tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
 TUGAS DEPATEMEN KEGAWA DARURATAN ( GADAR )
ASUHAN KEPERAWATAN GADAR PADA Tn Y DENGAN CKD
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RS. PANTI NIRMALA

Disusun Oleh:
VINCESIA SULASTRI SUMILAH
NIM 1901110563

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

JL. RADEN PANJI SUROSO NO. 6 MALANG

TAHUN 2020

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

B. Data Pasien

Nama : Tn Y No Rekam medik : 366xxx

Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal lahir : 01/01/1965      Umur: 55Tahun

C. Primary Survey
Waktu kedatangan :
Tanggal 20 Agustus 2020
Jam 14.52 WIB
Transportasi : Kondisi datang :
Diantar keluarga Klien datang di IGD dengan keluhan
mengunakan mobil pribadi bicara pelo, badan lemah, tangan dan
kaki sebelah kiri lemes . 3 hari yang
lalu sering sakit kepala.

Tindakan Pre Hospital :

( )CPR      ( )O2      ( )  Infus     ( ) Bidai       ( )  Bebat  ( ) Urin Kateter
Lain – lain : -

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
(√ )Allert    ( ) Verbal ( )P1     (√ )  P2         ( )  P3 ( )Trauma   (√))Non
( ) Pain      ( )Unrespon Merah√ Kuning  Hijau Hitam Trauma
Dx Medis :
CVA Infark
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik
Bicara pelo, badan lemah, tangan dan kaki Tajam
sebelah kiri lemes
Onset/awal kejadian: Faktor yg meringankan :-
Klien datang di IGD dengan keluhan bicara pelo,
badan lemah, tangan dan kaki sebelah kiri lemes . Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke
3 hari yang lalu sering sakit kepala. RS: -

Lokasi
Badan , tangan dan kaki, kepala Faktor Pencetus : -

Durasi :terus menerus

Riwayat Penyakit Dahulu: riwayat hipertensi 6 bulan yang lalu tidak pernah control ke dokter
hanya beli obat Amlodipin 5 mg sendiri
 Riwayat Allergi   : klien tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan

Tanda vital : Tensi : 170/100 mmHg   HR :100 x/ menit    RR : 24 x/menit    Suhu : 36,4C.

Lokasi : axila
kanan
AIRWAY CIRCULATION
(√ )Paten ( ) Obstruksi Irama jantung : (√) reguler  ( ) ireguler        
Tindakan : tidak ada Akral : ( ) HKM      ( ) dingin ( ) basah ( ) Pucat
Membran mukosa: ( ) Sianosis ( ) Jaundice 
(√ ) Normal           
BREATHING CRT :    (√ ) < 2 Dtk   ( )> 2Dtk
Pergerakan dada : (√)simetris  ( ) asimetri, Turgor kulit : ( √) Baik    ( )sedang    ( )jelek
Irama pernapasan : (√ )Reguler  ( ) Ireguler Edema : tidak ada edema
Suara napas tambahan : tidak ada
Spo2 98% menggunakan oksigen 3 liter
menit dengan nasal canul. Perdarahan : tidak tampak perdarahan pada saat
pemeriksaan fisik.
DISABILITY GCS : E.4 V5 M6
Fraktur  : ( )Tidak ada     ( )ada   
Lokasi total 15
Paralisis : ( )tidak ada   (√ )  ada
Lokasi : -

D. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria
Kepala:bentuk bulat simetris, rambut hitam,
distribusi rambut merata, rambut
berminyak, tidak teraba adanya massa, kulit
kepala coklat merata, konjungtiva mata
merah, pupil 2mm/2mm, respon pupil +/+
Bibir : normal.
Leher: Tidak ada kaku kuduk, trakea simetris, tidak
teraba pembesaran tiroid, tidak teraba
adanya massa di leher, tidak ada
 pembesaran vena jugularis
Thoraks: dada kiri-kanan bergerak simetris, tidak
ada lesi, S1/S2 single, tidak ada murmur,
suara perkusi paru sonor
Abdomen: tidak tampak lesi, abdomen sedikit
buncit, tidak ada massa, suara perkusi
tympani, tidak acites, bising usus 16x /
menit
Pelvic : bladder teraba supel, tidak ada lesi, tidak
ada massa
Genital: tidak terkaji
Ekstremitas atas: kekuatan otot 3/4
Ekstremitas bawah: kekuatan otot 3/4

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
HASIL LABORAT

HASIL CT SCAN
 Tindak lanjut : () KRS  (√ ) MRS ( ) PP  ( ) DOA  ( ) OPERASI  ( ) PINDAH  ( ) LAIN LAIN

F. Pemberian Terapi

Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

10.00 wib Infus NS 9% 20 tts / menit
Injeksi Citicolin 250 mg
Injeksi Neurobion 5000 mg
Injeksi Ketesse 50 mg
Injeksi dipenhidramine 10 mg
Injeksi ondansentron 4 mg
1 ampul Intra vena
1 ampul Intra vena
1 ampul Intra vena
2 ampul Intra vena
1 ampul intra vena
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI MENURUT SDKI SLKI SIKI

DATA DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI

SUBYEKTIF KEPERAWATA
DAN N
OBYEKTIF
Data Subyektif D.0066 hal 149 Ekspektasi: Pukul 10. 00 Wib Pukul 10.00 Wib Pukul 12.00 Wib
Penurunan Kapasitas Managemen
Bicara pelo, Subyektif :
kapasitas Adaptif Adaptif peningkatan tekanan
badan lemah, Intrakranial. Intrakranial intracranial. 1. Kepala cekot cekot hilang timbul,
tangan dan kaki meningkat. memberat saat aktifitas, nyeri
berhubungan
sebelah kiri Observasi: dirasakan seperti tajam dengan
dengan
lemes . 3 hari Setelah 1. Identifikasi penyebab Observasi: skala nyeri 5 dalam waktu 15
Stoke infark
yang lalu sering dilakukan peningkatan TIK 1. Melakukan menit
Kondisi klinis
sakit kepala. intervensi 2. Monitor tanda dan pengukuran
terkait :
Data Obyektif : keperawatan gejala peningkatan tanda-tanda vital Obyektif :
Stoke Perdarahan
selama 1 x 24 TIK (tensi,nadi,RR
1. Kesadaran Gejala dan Tanda
jam maka 2. Kesadaran : composmentis,
CM Mayor : 3. Monitor peningkatan dan Spo2)
Kapasitas TD 2. Melakukan
2. GCS : E4 Adaptif 4. Monitor MAP penilain GCS : E4 M5 V6
Subyektif :
M5 V6 Intrakranial 5. Monitor status kesadaran dan
Bicara pelo,
meningkat pernapasan GCS dengan 3. Pupil isokor, reaksi cahaya positif
badan lemah,
3. TD : dengan kriteria 6. Monitor intake dan cara memanggil
tangan dan kaki
170/100 hasil sebagai output cairan nama pasien dan
sebelah kiri 4. TD : 150/90 mmHg
mmHg berikut: 7. Monitor penurunan menilai
lemes . 3 hari
4. MAP : 123 yang lalu sering 1. Tingkat tingkat kesadaran bagaimana 5. MAP : 110 mmHg
mmHg sakit kepala. kesadaran 8. Monitor perlambatan responnya
meningkat ( atau ketidaksimetrisan 3. Melakukan
Data Obyektif : respon pupil monitoring 6. Nadi :80 x/mnt
5. Nadi :100 Skor 5)
x/mnt tekanan darah
1. Kesadaran : 2. Fungsi dengan 7. RR : 18 x/mnt
6. RR : 24 CM Kognitif Terapeutik: mengukur
x/mnt meningkat ( 1. Minimalkan stimulus tekanan darah
7. SpO2 : 2. GCS : E4 skor 5) dengan menyediakan setiap 3 jam 8. Suhu : 36ºc
98% M5 V6 lingkungan yang sekali
dengan 3. Sakit kepala tenang Terapeutik:
menurun 9. SpO2 : 98% dengan bantuan
bantuan 3. Tensi; 2. Berikan posisi semi 1. Memberikan
oksigen 3 170/100 ( skor 5) fowler posisi hed up 30 oksigen 3 liter per menit dengan
liter per mmHg 3. Hindari manuver derajat
4. Tacicardi nasal canul
menit menurun valsava 2. Pertahankan IV
4. MAP:
menggunak ( skor 5) 4. Cegah terjadinya line
123 mmHg Ekspektasi :
an nasal kejang 3. Mengukur suhu
canul 5. Tekanan 5. Hindar pemberian tubuh normal Kapasitas Adaptif Intrakranial
5. Nadi: 100
darah cairan intravena 4. Hindarkan
/mnt
8. Hasil Ct membaik hipotonik pencetus meningkat
scan kepala: 6. Hasil Ct scan ( skor ) 6. Pertahankan suhu kejang
kepala : IVH tubuh normal. Kriteria Awal Target Akhir
IVH 6. Tekanan
minimal di nadi 1. Tingkat 4 5 5
minimal di
ventrikel 3 membaik Edukasi: kesadaran
ventrikel 3
volume 5 cc ( skor 5) 1. Jelaskan tujuan dan Edukasi: meningkat
volume 5 cc
di ventrikel prosedur pemantauan 1. Menjelaskan ( Skor 5)
di ventrikel
lateralis 7. Pola napas 2. Informasikan hasil kondisi pasien 2. Kognitif 2 5 3
lateralis
menbaik pemantauan,jika perlu kepada meningkat
sinistra
( skor5 ) keluarga. bahwa ( skor 5)
Kolaborasi: pasien 3. Sakit kepala 2 5 4
8. Reflek
1. Kolaborasi pemberian pemantuan yang menurun
neurologis
sedasi dan anti intensif. ( Skor 5)
membaik
konvulsan,jika perlu 4. Tacicardi 2 5 5
( skor 5)
2. Kolaborasi pemberian menurun
9. Tekanan diuretik osmosis,jika Kolaborasi: ( skor 5)
intra kranial perlu 5. Tekanan nadi 3 5 4
membaik 3. Kolaborasi pemberian 1. Instruksi dr membaik
( skor 4) pelunak tinja, jika Lilis: ( skor 5)
perlu  Pasang Infus 6. Pola napas 3 5 5
NS 0.9% 20 menbaik
tts /mnt ( skor 5)
 Injeksi citicolin 7. Reflek saraf 4 5 4
250 mg 1 ampul membaik
intra vena ( skor 5)
 Injeksi 8. Tekanan intra 3 4 3
neurobion 5000 kranial
intra vena membaik
 Injeksi Ketesse ( skor 4)
50 mg 1 ampul
intra vena
 Injeksi Assement:
Ondansetron 4
mg 1 ampul Masalah Kapasitas Adaptif
intra vena Intrakranial teratasi sebagian
 Injeksi
dipenhidramine
10 mg 2 ampul Planing:
intra vena
Lanjutkan intervensi di rawat inap:
OBSERVASI :
1. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
2. Monitor peningkatan TD
3. Monitor MAP
4. Monitor status pernapasan
5. Monitor penurunan tingkat
kesadaran

Terapeutik:
1. Sediakan ruangan isi satu orang
saja
2. Anjurkan suami memdampingi di
dalam kamar
3. Berikan posisi semi fowler
4. Hindari manuver valsava
5. Jaga suhu tubuh
6. Alihkan perhatian dengan pikiran
yang menyenangkan bila timbul
cekot cekot di kepala.

Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan

Kolaborasi:

1. Alih rawat dokter Emy Sps advis:

 Pasang Infus NS 0.9% 20 tts /mnt
 Injeksi citicolin 250 mg 2 x1
ampul intra vena
 Injeksi antrain 500 mg 2 x 1 ampul
intra vena
 Injeksi Ondansetron 4 mg 2 x 1
ampul intra vena
 Bed res total selama 1 minggu.
 Evaluasi ct scan 1 minggu lagi