ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT CKR

PADA KLIEN Tn. I.K.A.P.Y DI IGD RSUD BANGLI

Oleh:
NI LUH SAWITRI
NIM. 2214901018

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN

No. Rekam Medis .319722.. Diagnosa Medis ..CKR. .

IDENTITAS

Nama : I.K.A.P.Y Jenis Kelami : ( L)/P Umur : 15 Tahun

Agama : Hindu Status Perkawinan : blm menikah Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja Sumber informasi : pasien Alamat : Br.Tampuaga

TRIAGE Merah Kuning Hijau

ν Hitam

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Luka robek pada Kepala

Mekanisme Cedera : pasien riwayat jatuh dari sepeda motor dan menabrak pager rumah

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : ν Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
Suara Nafas :˅ Vesikuler Snoring Gurgling Stridor N/A
Keluhan Lain: tidak ada

BREATHING
PRIMARY
SURVEY

Gerakan dada: √ Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal √ Norma l
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur Retraksi
otot dada :  Ada √ Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada √ Tidak ada Frekuensi
Nafas : ..22 x/mt.
Keluhan Lain : tidak ada

CIRCULATION
Nadi :√ Teraba  Tidak teraba
Jumlah : 90 x/menit
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √< 2 detik  > 2 detik
Perdarahan :  Ya √ Tidak ada Jumlah -CC
Keluhan Lain: tidak ada
 DISABILITY

Respon : ˅ Alert Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran : √ CM  Delirium  Somnolen  ... ...
PRIMARY SURVEY

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6

Jumlah GCS :15
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya: √Ada  Tidak Ada
Lateralisasi :  Ada ν Tidak Ada
Keluhan Lain : -

EXPOSURE
Deformitas :  Ya ˅ Tidak
Contusio : νYa  Tidak
Abrasi :  Ya ˅ Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Burn :  Ya ν Tidak
Laserasi :  Ya ˅ Tidak
Swelling :  Ya ν Tidak

Keluhan Lain: -

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : .Pasien mengeluh sakit pada kepala riwayat jatu dari sepeda motor tadi pagi

Riwayat Penyakit Sebelumnya : .pasien mengatakan tidak pernah sakit

serius sampai MRS,pasien cuma sakit demam flu dan batuk biasa

Sign and Symptom : nyeri kepala bagian kanan, kualitas nyeri seperti
tertusuk-tusuk,skala nyeri 5 dari 0-1 sekala yg diberikan, nyeri dirasakan
pada saat bergerak

Alergi : pasien menyatakan Tidak ada riwayat alergi alergi

Medikasi : IVFD RL 20 tts/mt

02 3lpm NC
Inj ketorolak 1x1
Inj Ranitidin 1x1
Inj tetagam 1x1

Past Medical History :Pasien mengatakan bila sakit biasanya berobat ke

praktek swasta

Last Meal/ Makan Minum Terakhir :pasien mengatakan tadi

siang makan 1 porsi nasi habis dan segelas air putih

Event/ Peristiwa Penyebab :pasien mengeluh sakit pada

kepala sebelah kanan sejak jatuh dari sepeda motor tadi ,pagi

pukul 1”00 wita sakit dirasakan saat bergerak

Tanda-tanda Vital : Suhu :36,5 , RR:22x/mnt

B : 130/80 mm/Hg N : 90 x/menit

Keluhan Nyeri (PQRST)

Pasien mengeluh nyeri pada kepala , kualitas nyeri seperti tertusuk-tusuk
dan meningkat kalau lagi bergerak, skala nyeri pasien 5 dari0-10 skala yg
diberikan, pasien tampak meringis saat bergerak memperbaiki posisi
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala dan Leher:

Inspeksi .Luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5 cm tanpa perdarahan
aktif,briil hematoma(-) jejas di daerah dahi
Palpasi .Cephal hematome pada regio parietal dextra (+).dengan nyeri tekan (+)
Dada:
Inspeksi .Gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi . Bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
SECONDARY SURVEY

Perkusi .suara sonor kanan ,kiri sama

Auskultasi .paru paru : suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-,
Jantung : SI,S2 tunggal reguler, murmur (-)
Abdomen:
Inspeksi .Distensi (-), jejas(-) ,
Palpasi . Nyeri tekan abdomen (-)
Perkusi . suara timpani
Auskultasi .. bising usus kuat., . peristaltik 8-10x/mt..
Pelvis:
Inspeksi .
Palpasi .
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ; pada daerah siku dan lengan bawh tampak luka lecet sepanjang 3 cm tanpa perdarahan aktif

Palpasi .:
Punggung :
Inspeksi ..tidak adanya bengkak, simetris kiri dan kanan...
Palpasi ..tidak adanya nyeri . ...
Neurologis : Fungsi sensorik : tidak mengalami penurunan kesadaran GCS15
Fungsi motorik : tidak mengalami kelemahan pada tubuh
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemerikasaan Lab : cek DL, GDS, Antigen

2. Pemeriksaan Diagnostik
ν RONTGEN ν CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

8
NAMA TERANG : Ni Luh Sawitri
Jam :
Keterangan :
 Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis

Hematologi :
WBC : 17,5”g/l
NEU% :79%
NEU# : 13,82
LYM% :16,2
LYM# : 2,84
MON% : 3,9
MON# : 0,68
EOS% :0,2
BAS# : 0,04
RBC : 5.01
RDW-CV : 12.1
RDW-SD : 44,2
HGB :15,6
HCT :44,4
MCV :88,6
MOHC ; 36,2
PLT ;240
P-LCR :36,7
P-LCC : 88
MPV : 10,1 fL
PDW :12,9 fL
PCT : 0,242 %

Kimia Darah :
Glukosa swaktu : 94
mg/dl
B. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
DS DO KEPERAWATAN
Pasien mengatakan Luka robek pada regio Nyeri akut
1 nyeri kepala pada parriental dextra sepanjang 5
bekas jaitan dikepala cm dengan nyeri tekan (+)
Nyeri seperti ditusuk- Sekala nyeri 4-5 (sedang)
tusuk dan meningkat Tampak meringis saat bergerak
ketika bergerak N: 90x/mt ,TD:130/80,
P: proses peradangan
pada luka bekas jaitan
sepanjang 5 cm
Q: Rasanya seperti di
tusuk-tusuk
R: kepala sebelah
kanan
S: Skala nyeri 5 (0-
10)
T: sewaktu-waktu
terutama pd saat
bergerak
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada kepala) d/d mengeluh sakit kepala,luka robek
pada regio parietal, tampak meringis saat bergerak, skala nyeri 4-5(sedang)

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d agen Setelah diberikan a. Kaji keluhan .Merupakan hal
cedera fisik ( trauma tindakan kep. nyeri baik penting utk
pada kepala) d/d selama 2x24 jam kualitas maupun mengevaluasi
mengeluh sakit diharapkan nyeri kuantitas keefektifan
kepala,luka robek pada berkurang terapi.
regio parietal, tampak Kriteria hasil :
b. Merupakan
meringis saat bergerak, - Melaporkan b. Observasi
skala nyeri 4-5(sedang) nyeri berkurang adanya tanda- indikator/deraj
- Klien tampak tanda nyeri at nyeri tidak
tenang dan nonverbal seperti langsung.
rileks ekspresi wajah,
- Skala nyeri gelisah, c. Membantu
menurun diaforesis. mengurangi/me
c. Ajarkan teknik ngalihkan nyeri
relaksasi dan dan
distraksi seperti meningkatkan
teknik nafas rasa percaya
dalam, mobilisasi
diri klien
bertahap.
d. Analgetik
d. Kolaboratif mengurangi
pemberian nyeri dan
analgetik kegelisahan

E. TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATA
N
Nyeri akut b/d agen cedera
fisik ( trauma pada kepala)
d/d mengeluh sakit
kepala,luka robek pada regio
parietal, tampak meringis
saat bergerak, skala nyeri 4-
5(sedang)
TINDAKAN EVALUASI
Mengkaji keluhan nyeri S : Klien mengatakan nyeri
Mengobsevasi adanya berkurang
tanda-tanda nyeri O: - Klien tampak tenang
nonverbal seperti ekspresi dan rileks
- Skala nyeri menurun
wajah, gelisah
menjadi 1-2 (ringan)
Mengajarkan tehnik A: Tujuan tercapai, masalah
relaksasi teratasi
Mengobservasi tanda2 P : Lanjutkan Askep
peningkatan TIK
Memberikan posisi kepala
head up 30
 Melaksanakan tindakan
delegatif pemberian
analgetik

F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada kepala) S : Klien mengatakan nyeri
d/d mengeluh sakit kepala,luka robek pada regio berkurang
parietal, tampak meringis saat bergerak, skala nyeri 4- O: - Klien tampak tenang dan rileks
5(sedang) - Skala nyeri menurun menjadi
1-2 (ringan)
A: Tujuan tercapai, masalah
teratasi
P : Lanjutkan Askep