FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GAWAT DARURAT

IDENTITAS No. Rekam Medis

Diagnosa Medis

Nama

Jenis kelamin Laki-laki

Usia 51 tahun

Pendidikan SMA

Status perkawinan Menikah

Pekerjaan Swasta

Alamat Malang

Sumber informasi Pasien

TRIAGE P1  P2  P3  P4

PRIMARY GENERAL IMPRESSION

SURVEY
Keluhan utama Penurunun kesadaran
Mekanisme cidera Pasien mengalami penurunan kesadaran 3 jam yang lalu,
jalan nafas snoring, gerakan dada simetris, irama nafas
cepat, dangkal, retraksi dinding dada, RR : 42x/menit, N :
142x/menit, TD : 140/100 mmHg, S : 36,2 C.
Orientasi (Tempat,
 baik tidak baik
waktu dan orang)

AIRWAY

Jalan nafas : paten  tidak paten 

Obstruksi :  lidah  cairan/darah tidak ada

 benda asing  tidak diketahui

Suara nafas : snoring  gurgling  tidak ada
tambahan
 stridor  tidak diketahui
Keluhan lain : tidak ada

BREATHING

Gerakan dada : simetris  asimetris

Irama nafas : cepat dangkal  normal

Pola nafas : teratur  tidak teratur

Retraksi dada : ada tidak ada

RR : 42x/menit

Keluhan lain : tidak ada

CIRCULATION

Perdarahan mayor :  ada tidak ada

Nadi : teraba tidak teraba

regular  irregular

 lemah kuat
Tekanan darah : 140/100 MAP: 100 mm/Hg,PP: 30 mmHg
mm/Hg
Cyanosis :  ya tidak

CRT : < 2 detik  > 2 detik

Keluhan lain : tidak ada

DISABILITY

Respon pasien :  alert ( pasien sadar ) verbal ( merespon

dengan panggilan )

 pain ( respon dengan cubitan ) unresponsive

GCS Respon membuka mata 1
Respon verbal 1
Respon motorik 1
Kesadaran  CM ( 456)  Apathies 12 smp 13
delirium10 smp 11 somnolen 8 smp
9
stupor 3 smp 2 semicoma Coma

Pupil : unisokor midriasis Miosis

isokor( pu
pil
membesar )
Reflex cahaya : ada  tidak ada

Keluhan lain : Tidak ada

EXPOSURE

Deformitas : ada  tidak ada

Contusio :  ada tidak ada

 Abrasi : ada  tidak ada

Penetrasi :  ada, tidak ada

Luka bakar :  ada tidak ada 

Laserasi : ada tidak ada

Edema : ada  tidak ada

Keluhan lain : nyeri

SECONDARY ANAMNESA
SURVEY
Tanda dan gejala : luka pada kelingking kaki kanan, luka terasa nyeri,
kulit memerah, ada nanah
Alergi : tidak ada

Medikasi : tidak ada

Riwayat penyakit : DM
Sebelumnya

Makan dan minum : tidak terkaji

Terakhir

Peristiwa penyebab : luka akibat dicakar kucing

Tanda-tanda vital BP: 140/100 N: 142 x/menit

mmHg
RR: 42 x/menit T: 36,2ºC

PEMERIKSAAN FISIK (tuliskan temuan data abnormal)

Kepala dan Leher

Inspeksi Tidak terkaji
Palpasi
Tidak terkaji
Dada
Inspeksi Pola nafas dyspnea

Palpasi Nyeri tekan ( - )

Perkusi
Tidak terkaji
Auskultasi Snoring

Abdomen
Inspeksi Tidak terkaji

Palpasi Nyeri tekan ( - )

Perkusi
Tidak terkaji
Auskultasi
Tidak terkaji

Pelvis Tidak terkaji

Inspeksi
Palpasi

Ekstremitas Atas
Inspeksi Deformities Contusion
 Abrasion Penetration  Burn
Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating

Ekstremitas Bawah
Inspeksi  Deformities Contusion
Abrasion Penetration  Burn
Laceration Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating

Bagian punggung
Inspeksi Deformities Contusion
Abrasion Penetration  Burn
Laceration  Swelling
Palpasi Tenderness Instability Crepitating

INTEGUMEN
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

X-Ray CT-Scan USG

EKG Laboratorium  lain-lain

Hasil EKG: sinus takikardi
Lab :
- BGA
pH 6.57; PaCO2 24,75 mmHg; HCO3 2.0 mmol/L;
PaO2 389 mmHg
- Glukosa sewaktu : 442 mg/dl dan
- Keton urin : +++ mg/dl
Terapi : diberikan oleh dokter yaitu: Ceftriaxone 2x1gr IV
O2 5 L/menit (Canul) IVFD 0,9% 2000cc 4 jam pertama IV
Meylon, Lanjut meylon drip 1,5 flash, meylon dalam
NaCl 0,9% cc. Bolus
Novorapid 9 unit IV.
Tanggal pengkajian : 07 September 2022

Jam : 20:17 WIB

Tanda tangan

Indah alfiyana putri

Nama terang
 Hasil Laboratorium

Jenis
Hasil Unit Nilai Normal
Pemeriksaan

Glukosa Sewaktu 442 mg/dL 70– 140

Keton Urin +++ mg/dl
BGA
Ph L 6.57 7.350-7.450
PaCO2 L 24.75 mm Hg 35.0-45.0
HCO3 L 2.0 mm Hg 22.0-26.0
Pa02 H 389 mm Hg 80.0-100.0
 ANALISA DATA

DATA (DS & DO) ETIOLOGI PROBLEM

DS: Ketidakseimbangan ventilasi Gangguan pertukaran gas (D.

1. Pasien mengeluh sesak perfusi 0003)
napas

DO:
1. BGA tidak normal
Ph 6,7 (asidosis)
PaCO2 24,75 (asidosis)
2. Bunyi napas tambahan
(snoring)

Ds : Gangguan toleransi glukosa Ketidakstabilan glukosa

- pasien mengeluh badan darah D.0027
terasa lemas

Do:
- glukosa sewaktu 442 (tinggi)
- kesadaran menurun
Pasien tidak respon diajak
berbicara

Neuropati perifer Gangguan integritas kulit

Ds :Luka terasa nyeri D.0129

Do :

Kulit memerah

Kerusakan lapisan kulit

Kulit disekitar luka
berwarna hitam, ada nanah
dan bengkak
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas bd Ketidakseimbangan ventilasi perfusi dd Pasien mengeluh

sesak nafas, BGA tidak normal Ph 6,7 (asidosis) PaCO2 24,75 (asidosis), Bunyi napas
tambahan (snoring)
2. Ketidakstabilan glukosa bd Gangguan toleransi glukosa darah dd pasien mengeluh badan
terasa lemas, glukosa sewaktu 442 (tinggi), kesadaran menurun , Pasien tidak respon
diajak berbicara
3. Gangguan integritas kulit bd Neuropati perifer dd Luka terasa nyeri ,Kulit memerah,Kerusakan
lapisan kulit, Kulit disekitar luka berwarna hitam, ada nanah dan bengkak
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx SLKI SIKI

D.0003 Setelah dilakukan intervensiPemantauan Respirasi (1.

Gangguan keperawatan 1x24 jam maka 01014)
pertukaran gasPertukaran Gas Meningkat (L.Observasi:
bd 01003) dengan kriteria hasil: - Monitor pola nafas (Seperti
Ketidakseimbang 1. Dispnea menurun bradipnea, takipnea,
an ventilasi2. Suara napas tambahan hiperventilasi, kussmaul, Cheyne
perfusi dd Pasien menurun stokes, biot, ataksik)
mengeluh sesak3. PaCO2 membaik - Monitor frekuensi, irama,
nafas, BGA tidak4. pH arteri membaik kedalaman dan upaya napas
normal - Auskultasi bunyi napas
Pola napas membaik - Monitor nilai BGA
Ph 6,7 (asidosis)
PaCO2 24,75 Terapeutik:
Dokumentasikan hasil pemantauan
(asidosis), Bunyi
napas tambahan
(snoring)

D.0027 Setelah dilakukan intervensiManajemen Hiperglikemia

Ketidakstabilan keperawatan selama 3x24 jam(1.03115)
glukosa bd maka kestabilan kadar glukosaObservasi:
Gangguan
darah meningkat (L.03022) 1. Identifikasi kemungkinan
toleransi glukosa
darah dd pasien dengan kriteria hasil: penyebab hiperglikemia
mengeluh badan 1. Lelah/lemas menurun 2. Monitor kadar glukosa darah
terasa lemas, Kadar glukosa dalam darah 3. Monitor tanda dan gejala
glukosa sewaktu membaik hiperglikemia
442 (tinggi), Terapeutik:
kesadaran
4. Berikan asupan cairan oral
menurun , Pasien
tidak respon diajak Edukasi:
berbicara 5. Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
6. Ajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian insulin
D.0129 Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka
keperawatan, diharapkan Observasi
Gangguan “penyembuhan luka meningkat” - Monitor karakteristik luka
integritas kulit bd dengan kriteria hasil : - Monitor tanda tanda infeksi
Neuropati perifer - Penyatuan kulit meningkat Terapeutik
dd Luka terasa - Penyatuan tepi luka meningkat - Bersihkan dengan cairan NaCl
nyeri ,Kulit - Jaringan granulasi meningkat - Pertahankan teknik steril saat
memerah,Kerusak melakukan perawatan luka
an lapisan kulit, Edukasi
Kulit disekitar - Anjurkan mengkonsusmsi
luka berwarna makanan tinggi kalori dan
hitam, ada nanah protein
dan bengkak - Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal Jam Tindakan Keterangan

1 07 september 08.00 1. Memonitor pola napas

2022 (takipnea)
2. Memonitor Terdapat bunyi
napas tambahan ronkhi
3. Saturasi oksigen 99%
4. Hasil AGD
- pH 7.11(H)
- PCO2 31 mmHg (H)
- PO2 72 mmHg (H)
5. Mendokumentasikan hasil
pemantauan di lembar
observasi setiap 1 jam sekali

2 07 september 09.00 1. Mengidentifikasi

2022 kemungkinan penyebab
hiperglikemia
2. Memonitor kadar glukosa
darah
- Glukosa 442
3. Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia
- Pasien mengatakan badan
terasa lemas
- Pasien mengatakan mual
4. Menganjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
- Menganjurkan untuk
membatasi konsumsi gula dan
 karbohidrat
5. Mengajarkan pengelolaan
diabetes
- Mengajarkan cara penggunaan
insulin
- Membatasi konsumi gula dan
karbohidrat
Berkolaborasi pemberian insulin
3 14 februari 10.00 Perawatan luka
2022 Observasi
- Memonitor karakteristik luka
(luka +- 6Cm)
- Memonitor tanda tanda infeksi
Terapeutik
- Membersihkan luka dengan
cairan NaCl
- Mempertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka (ketika dilakukan
penjahitan)
Edukasi
- Menganjurkan
mengkonsusmsi makanan
tinggi kalori dan protein
(daging merah, telur ikan laut)
- Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri ( mencuci
tangan sebelum
membersihkan luka,
melepaskan perban,
membersihkan luka oleskan
salep, kemudian tutup dengan
perban untuk mencegah
infeksi)
 EVALUASI KEPERAWATAN

No Dx Evaluasi

D.0003 Pukul 11.00 WIB

Gangguan S:
pertukaran gas bd Pasien mengatakan sesak
Ketidakseimbangan
ventilasi perfusi dd O:
Pasien mengeluh 1. Dispnea sedang
sesak nafas, BGA2. Suara napas tambahan sedang
tidak normal - Terdapat snoring
Ph 6,7 (asidosis) 3. PaCO2 sedang
PaCO2 24,75 (34) menurun
(asidosis), Bunyi4. pH arteri sedang
napas tambahan 7,25( menurun)
(snoring) 5. Pola napas sedang

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi

D.0027 S :
Ketidakstabilan Pasien mengatakan lemasnya sudah berkurang
glukosa bd O:
Gangguan toleransi
1. Lelah atau lesu cukup menurun
glukosa darah dd
pasien mengeluh 2. Kadar glukosa darah sedang
badan terasa lemas, - Glukosa 300 mg/dL
glukosa sewaktu 442 A:
(tinggi), kesadaran Masalah teratasi sebagian
menurun , Pasien P:
tidak respon diajak
Lanjutkan Intervensi
berbicara

D.0129 S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

Gangguan integritas O:
kulit bd Neuropati - Penyatuan kulit cukup meningkat
perifer dd Luka terasa - Penyatuan tepi luka cukup meningkat
nyeri ,Kulit - Jaringan granulasi sedang
memerah,Kerusakan
lapisan kulit, Kulit A: masalah teratasi sebagian
disekitar luka
berwarna hitam, ada P: lanjutkan intervensi
nanah dan bengkak