FORMAT RESUME

Nama pasien : Tn.P

No RM : 545xxx
Diagnosa Medis : Hypertensive Heart Disease
Ruangan : Klinik Jantung
S O A P I E
- Pasien datang - Pasien terlihat Penurunan Curah SIKI : Senin, 5-12-2022 S:
kontrol lelah Jantung b/d perubahan Perawatan jantung ( 07.30 WIB ) Pasien dan keluarga
- Pasien mengeluh - Pasien terlihat irama jantung d.d ( I.02075) 1. Mengedukasi mengerti cara mengatsi
: sesak napas gambaran EKG aritmia ( pasien nafas ngos-ngosan
1. ± 1 bulan - Pemeriksaan D.0008) Observasi ; posisitubuh yang
kaki bengkak TTV : - Identifikasi tanda nyaman ketika O :
2. Napas ngos- TD : SLKI : / gejala primer pasien merasa - Bradikardia
ngosan 77/53mmHg Curah jantung penurunan curah sesak napas - Edema
N: 80x/menit ( L.02008) jantung 2. Mengedukasi - Lelah
SPO2 : 95% Setelah dilakukan ( meliputi : pasien untuk - Dispnea
S: 36,3o C intervensi selama 1x30 dispnea, melakukan
RR: 22x/menit menit Curah Jantung kelelahan, aktifitas sesuai A :
meningkat dengan edema,orthopnea kemampuan Masalah teratasi
kriteria hasil : , paroxymal 3. Menganjurkan sebagian
1. Bradikardia nocturnal, diet rendah
2. Edema peningkatan garam kepasa P:
3. Lelah CVP ) keluarga dan Hentikan intervensi
4. Dispnea - Monitor tekanan pasien pasien pulang. Kontrol 1
darah 4. Memberi tau bulan lagi
- Monitor intake terapi relaksasi
dan output cairan
- Monitor saturasi
oksigen
Terapeutik :
- Posisikan pasien
semi fowler atau
fowler dengan
kaki kebawah
atau posis
nyaman
- Berikan diet
 jantung yang
sesuai
- Berikan terapi
relaksasi
- Berikan
dukungan
emosional dan
spritual
Edukasi :
- Anjurkan
beraktivitas
sesuai toleransi
- Anjurkan
beraktivitas
secara bertahap
- Anjarkan
keluarga dan
pasien
menghitung
intake dan output
cairan harian
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika
perlu

Nama pasien : Ny. W

No RM : 401xxx
Diagnosa Medis : Coronary Arteri Disease
Ruangan : Klinik Jantung
S O A P I E
- Pasien datang - Pasien tampak Nyeri Akut b/d Agen SIKI : Selasa, 6-12-2022 S:
kontrol gelisah Pencidera Fisiologis d,d Manajemen Nyeri ( 07.30 WIB ) Pasien mengerti teknik
- Pasien mengeluh - Pemeriksan TTV pasien mengeluh nyeri ( I.08238) mengatasi nyeri
: ; ( D.0077 ) 1. Mengajarkan
1. Nyeri dada TD : 140/70 Observasi : teknik nafas O:
sebelah kiri mmHg SLKI : - Identifikasi dalam untuk - Keluhan nyeri
2. Nyeri < 3 N : 78x/menit Tingkat Nyeri lokasi, mengurangi - Meringis
bulan RR : 21x/menit ( L.08066) karakteristik, nyeri - Gelisah
- Pengkajian SPO2 : 98% Setelah dilakukan durasi, frekuensi,
nyeri : S: 35,6o C intervensin selama 1x30 kualitas, A:
P : nyeri akibat menit Tingkat Nyeri intensitas nyeri Masalah teratasi
penyakit menurun dengan kriteria - Identifikasi skala sebagian
Q: seperti hasil : nyeri
ditusuk 1. Keluhan nyeri - Identifikasi P:
R: dada sebelah 2. Meringis faktor yang Hentikan intervensi
kiri 3. Gelisah memperparah pasien pulang. Kontrol 1
S : skala 5 dan bulan lagi,
T: kadang memperingan
kadang nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik
non farmakologi
untuk
mengurangi
nyeri
Edukasi :
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
meggunakan
analgesik secara
tepat
- Ajarkan teknik
non
farmakologis
 untuk
mengurangi
nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
analgesik

Nama pasien :Tn. P

No RM :471xxx
Diagnosa Medis : Hypertensive Heart Disease
Ruangan : Klinik Jantung
S O A P I E
 - Pasien datang - Pasien tampak Pola Napas Tidak SIKI : Selasa, 6-12-2022 S:
kontrol tremor Efektif b/d kelemahan Pemantaun Respirasi ( 09.30 WIB ) Pasien merasa nyaman
- Pasien mengeluh - Nafas pasien otot pernapasan d.d ( I.01014) setelah dilakukan napas
1. Sesak napas tersengal-senggalDispnea ( D. 0005 ) 1. Membantu dalam
- Pemeriksaan Observasi : menposisikan
TTV: - Monitor pasien dengan O:
TD : SLKI : frekuensi,irama, nyaman - Dispnea
130/80mmHg Pola Napas ( L.01004 ) kedalaman dan 2. Mengajarkan - Penggunaan otot
N: 94x/menit Setelah dilakukan upaya napas pasien teknik bantu napas
RR: 24x/menit intervensi selama 1x30 - Monitor pola relaksasi napas - Pemanjangan
SPO2 : 94% menit Pola Napas napas ( seperti dalam untuk fase ekpirasi
S: 36,1 C
o
membaik dengan kriteria bradipnea, mengurangi
hasil : takipnea, sesak A:
1. Dispnea hiperventilasi, Masalah teratasi
2. Penggunaan otot kusmaul, sebagian
bantu nafas cheyne-stace)
3. Pemanjangn fase - Monitor saturasi P:
ekspirasi oksigen Hentikan intervensi
Terapeutik : pasien pulang. Kontrol 1
- Atur intervensi bulan lagi.
pemantaun
respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi :
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan

Nama pasien : Tn. S

No RM :526xxx
Diagnosa Medis : Jantung
Ruangan : Klinik Jantung
 S O A P I E
- Pasien kontrol - Pasien tampak Penurunan Curah SIKI : Selasa, 6-12-2022 S:
- Pasien mengeluh kesulitan jantung b/d penurunan Perawatan jantung ( I. - Pemberian
: bernafas irama jantung d.d 02075 ) oksigen dengan Pasien merasa lega
1. Napas ngos- - Pasien tampak dispnea ( D.0008) nasal cannul 4 setelah diberikan terapi
ngosan lelah Observasi : LPM oksigen
2. Kaki - Pasien tampak SLKI : - Identifikasi - Memposisikan
bengkak cemas Curah Jantung tanda/gejala pasien semi O:
3. Sesak napas - Pemeriksaan ( L.02008) primer fowler untuk - Gambaran EKG
4. Lelah TTV : Setelah dilakukan penurunancurah mengurangi aritmia
TD : intervensi 1x30 menit jantung sesak - Lelah
97/67mmHg cura jantung meningkat ( meliputi - Edema
N : 93x/menit dengan kriteria hasil : dispnea, - Dispnea
RR : 26x/menit 1. Gambaran EKG kelelahan,
SPO2 : 95% aritmia edema) A:
S: 36,3 o C 2. Lelah - Identifikasi Masalah teraatasi
3. Edema gejala sekunder sebagian
4. Dispnea penurunan curah
jantung P:
( meliputi ronkhi Hentikan intervensi
basah, batuk ) pasien pulang . kontrol 1
- Monitor saturasi bulan lagi
oksigen
- Monitor EKG 12
sadapan
- Monitor aritmia (
kelainan irama
dan frekuemsi )
Terapeutik :
- Posisikan pasien
semi fowler atau
fowler dengan
kaki kebawah
atau posisi
nyaman
- Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi
stress
- Berikan
dukungan
 emosional dan
spritual
Edukasi :
- Anjurkan
beraktivitas
sesuai toleransi
- Anjurkan
beraktiitas secara
bertahap
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
antiaritmia

Nama pasien : Ny. M

No RM : 313xxx
Diagnosa Medis : Coronary Artery Disease
Ruangan : Klinik Jantung
S O A P I E
- Pasien datang - Pasien tampak Intoleransi Aktivitas b/d Manajemen Energi Selasa, 6-12-2022 S:
kontrol tertatih saat ketidakseimbangan ( I.05178 ) ( 11.00 WIB )
- Pasien mengeluh berjalan antara suplai dan - Mengedukasi
: - Pasien tampak kebutuhan oksugen d.d Observasi : pasien untuk
1. Lutut terasa berpegangan dispnea saat/ setelah - Identifikasi mengurangi
sakit saat sesuatu saat beraktivitas ( D.0056) gangguan fungsi aktivitas O:
beraktifitas hendak berdiri tubuh yang - Mengedukasi - Frekuensi nadi
2. Sesak saat - Pemeriksaan SLKI : mengakibatkan pasien untuk - Kemudahan
beraktifitas TTV : Toleransi Aktivitas ( L. kelelahan beraktivitas melakukan
3. Dada nyeri TD : 138/77 05047 ) - Monitor secara bertahap aktivitas
mmHg Setelah dilakukan kelelahan fisik - Jarak berjalan
N : 104x/menit intervensi 1x30 menit dan emosional - Kekuatan tubuh
RR : 21x/menit Toleransi Aktivitas - Monitor lokasi bagian bawah
SPO2 : 99% meningkat dengan dan
S: 36,7 o C kriteria hasil ketidakmampuan A:
1. Frekuensi nadi aktivitas Masalah teratasi
2. Kemudahan Terapeutik : sebagian
melakukan - Lakukan latihan
aktivitas sehari rentang gerak P:
hari pasif/ aktif Hentikan intervensi
3. Kecepatan - Berikan aktivitas pasien pulang. Kontrol 1
berjalan distraksi yang bulan lagi.
4. Jarak berjalan menenangkan
5. Kekuatan tubuh Edukasi :
bagian bawah - Anjurkan tirah
baring
- Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Kolaborasi :
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang cara
meningkatkan
asupan makanan