Dian Ayu Safitri

192102009

KASUS

Seorang laki-laki berusia 48 tahun dirawat hari ke 3 dengan diagnosis gagal jantung kongestif,
pasien mengeluh sesak bertambah saat berjalan ke kamar mandi. Hasil pemeriksaan fisik
frekuensi nadi 90x/menit, TD 150/90 mmHg, frekuensi nafas 28x//menit, urine 40 cc/jam, hasil
EKG sinus rhythm. Buatlah dokumentasi SOR dan POR

PROBLEM ORIENTED RECOID (POR)

Data dasar Daftar Diidentif Rencana tindakan Catatan

masalah ikasi oleh perkembangan
DS: pasien mengeluh Penurunan Ns. Dian 1. Identifikasi S: pasien mengeluh
sesak napas bertambah curah tanda dan sesak napas bertambah
saat berjalan ke kamar jantung b.d gejala primer saat berjalan ke kamar
mandi perubahan penurunan mandi
DO: irama curah jantung O:
 Gambaran jantung 2. Monitor 1. Gambaran
EKG aritmia tekanan darah EKG aritmia
atau gangguan 3. Monitor intake atau gangguan
konduksi dan output konduksi
 Tekanan darah cairan 2. Tekanan darah
meningkat 4. Monitor meningkat
150/90 mmHg keluhan nyeri 150/90 mmHg
dada A: masalah penurunan
5. Monitor EKG curah jantung belum
12 sadapan teratasi
6. Monitor aritmia P: lanjutkan intervensi
7. Periksa tekanan Observasi
darah dan 1. Identifikasi
frekuensi nadi tanda dan
sebelum dan gejala primer
sesudah penurunan
aktivitas curah jantung
8. Periksa tekanan 2. Monitor
darah dan tekanan darah
frekuensi nadi 3. Monitor intake
sebelum dan output
pemberian obat cairan
9. Berikan pasien 4. Monitor
 semi-Fowler keluhan nyeri
atau Fowler dada
dengan kaki ke 5. Monitor EKG
bawah atau 12 sadapan
posisi nyaman 6. Monitor
10. Berikan diet aritmia
jantung yanag 7. Periksa tekanan
sesuai darah dan
11. Fasilitasi pasien frekuensi nadi
dan keluarga sebelum dan
untuk sesudah
modifikasi gaya aktivitas
hidup sehat 8. Periksa tekanan
12. Berikan terapi darah dan
relaksasi untuk frekuensi nadi
merngurangi sebelum
stress pemberian obat
13. Anjurkan Terapeutik :
beraktivitas 9. Posisikan
sesuai toleransi pasien semi-
14. Anjurkan Fowler atau
beraktivitas Fowler dengan
fisik secara kaki ke bawah
bertahap atau posisi
15. Ajarkan pasien nyaman
dan keluarga 10. Berikan diet
mengukur jantung yanag
intake dan sesuai
output cairan 11. Fasilitasi
harian pasien dan
16. Kolaboasi keluarga untuk
pemberian modifikasi
aritmia gaya hidup
sehat
12. Berikan terapi
relaksasi untuk
merngurangi
stress
Anjurkan :
13. Anjurkan
beraktivitas
sesuai toleransi
14. Anjurkan
beraktivitas
fisik secara
bertahap
 15. Ajarkan pasien
dan keluarga
mengukur
intake dan
output cairan
harian
Kolaborasi :
16. Kolaboasi
pemberian
aritmia
Gagal jantung Patofisiolog dr. Safitri - S:
kongestif i gagal O:
jantung A:
amat P:
kompleks
dan
melibatkan
jejas kardiak
dan
ekstrakardia
k yg
memicu
respon
neurohormo
nal seluler
dan
molekuler
serta
remodelisasi
jantung
DS : pasien mengeluh Intoleransi Ns. Ayu 1. Identifikasi S: pasien mengeluh
sesak napas bertambah aktivtas b.d gangguan fungs sesak napas bertambah
saat berjalan ke kamar ketidakseim tubuh yang saat berjalan ke kamar
mandi bangan mengakibatkan mandi
DO : antara suplai kelelahan O:
 Gambaran dan 2. Monitor lokasi  Gambaran
EKG kebutuhan dan EKG
menunjukkan oksigen ketidaknyaman menunjukkan
aritmia an selama aritmia
melakukan A: masalah intoleransi
aktivitas akivitas belum teratasi
3. Lakukan P: lanjutkan intervensi
latihan rentang Observasi :
gerak pasif dan/ 1. Identifikasi
atau aktif gangguan
4. Berikan fungsi tubuh
 aktivitas yang
distraksi yang mengakibatkan
menenangkan kelelahan
5. Anjurkan tirah 2. Monitor lokasi
baring dan
6. Anjurkan ketidaknyaman
melakukan an selama
aktivitas melakukan
bertahap aktivitas
Terapeutik :
3. Lakukan
latihan rentang
gerak pasif
dan/ atau aktif
4. Berikan
aktivitas
distraksi yang
menenangkan
Edukasi :
5. Anjurkan tirah
baring
6. Anjurkan
melakukan
aktivitas
bertahap

SOURCE ORIENTED RECORD (SOR)

Tanggal Waktu Sumber Catatan perkembangan

3 November 2020 09.00 P1 S: pasien mengeluh sesak napas bertambah saat
berjalan ke kamar mandi
O:
 Gambaran EKG aritmia atau gangguan
konduksi
 Tekanan darah meningkat 150/90 mmHg
A: masalah penurunan curah jantung belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Observasi
1. Identifikasi tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung
2. Monitor tekanan darah
3. Monitor intake dan output cairan
4. Monitor keluhan nyeri dada
 5. Monitor EKG 12 sadapan
6. Monitor aritmia
7. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
8. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat
Terapeutik :
9. Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
10. Berikan diet jantung yanag sesuai
11. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
12. Berikan terapi relaksasi untuk merngurangi
stress
13. Anjurkan beraktivitas sesuai toleransi
14. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
15. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Kolaborasi :
16. Kolaboasi pemberian aritmia

Tanda tangan

Perawat 1
P2 S: pasien mengeluh sesak napas bertambah saat
berjalan ke kamar mandi
O:
 Gambaran EKG menunjukkan aritmia
A: masalah intpleransi aktivitas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Observasi :
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik :
3. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/
atau aktif
4. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
Edukasi :
5. Anjurkan tirah baring
6. Anjurkan melakukan aktivitas bertahap
D S:
O:
A:
P:

Tanda tangan

Dokter
F Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan fisioterapi,
masalah pasien, rencana, intervensi, dan hasil.

Tanda tangan

Fisioterapi