LEMBAR DOKUMENTASI

Nama Mahasiswa : CATUR WURYASTUTI

NIM : ST212011

Nama Pasien : Ny. M.R Keluhan Utama :

Usia : 52 Tahun Nyeri pada bagian dada kiri dan kanan dan
Jenis Kelamin : Perempuan tiba-tiba pasien tidak sadarkan diri

A. Analisa Data
No. Data Fokus Diagnosis Keperawatan
1. DS : Gangguan sirkulasi spontan b.d Abnormalitas
-Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian kelistrikan jantung (D.0007)
dada kiri dan pusing
-pasien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi sejak 15 tahun yang lalu,
dislipidemia dan penyakit arteri coroner 7
tahun yang lalu.
DO :
-Hasil EKG ST elevasi pada lead II,II dan
aVF, gelombang T inverted pada lead
aVL, V1 dan V2.
-Pasien tampak pucat diaforesis
-tampak tidak nyaman dan selalu
memegang area sternum.
-Vital Sign TD:110/90 mmhg. N:51
x/mnt. RR:18x/mnt. SPO2:96%.
- pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri.
2. DS : Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)
-Pasien mengeluhkan nyeri pada bagian
dada kiri dan pusing
-pasien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi sejak 15 tahun yang lalu,
dislipidemia dan penyakit arteri coroner 7
tahun yang lalu.
DO :
-Hasil EKG ST elevasi pada lead II,II dan
aVF, gelombang T inverted pada lead
aVL, V1 dan V2.
 -Pasien tampak pucat diaforesis
-tampak tidak nyaman dan selalu
memegang area sternum.
-Vital Sign TD:110/90 mmhg. N:51
x/mnt. RR:18x/mnt. SPO2:96%.
-Skala nyeri 8.

B. Rencana Keperawatan

No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan TTD

1 Setelah dilakukan tindakan Resusitasi jantung paru (I.02083) Catur
keperawatan sirkulasi spontan Tindakan : Wuryastuti
(L.02015) meningkat dengan Observasi
kriteria hasil : - Identifikasi keamanan penolong,
- Tingkat kesadaran meningkat lingkungan dan pasien
(5) - Identifikasi respon pasien
- Frekuensi nadi meningkat (1) (mis.memanggil pasien, menepuk
- tekanan darah meningkat (1) bahu pasien)
- frekuensi nafas meningkat (1) - Monitor nadi karotis dan napas
- suhu tubuh meningkat (1) setiap 2 menit atau 5 siklus RJP
- saturasi oksigen meningkat (1) - Terapeutik
- Pakai alat pelindung diri
- Aktifkan emergensi medical system
atau berteriak meminta tolong
- Posisikan pasien terlentang
ditempat datar dan keras
- Atur posisi penolong berlutut di
samping korban
- Raba nadi karotis dalam waktu
<10detik berikan rescue braeting
jika ditemukan ada nadi tetapi tidak
ada napas
- Kompresi dada 30x
dikombinasikan dengan bantuan
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan TTD
nafas (ventilasi) 2 x jika ditemukan
tidak ada nadi dan tidak ada nafas
- Kompresi dengan tumit telapak
tangan menumpuk di atas telapak
tangan yang lain tegak lurus pada
pertengahan dada (seperdua bawah
sternum)
- Kompresi dengan dengan
kedalaman kompresi 5 – 6 cm
dengan kecepatan 100 – 120 x
permenit
- Bersihkan dan buka jalan nafas
dengan heat tilt – chin lift atau jaw
thrust (jika curiga cidera servikal)
- Berikan bantuan nafas dengan
menggunakan Bag Valve Mask
dengan teknik EC-Clamp
- Kombinasikan kompresi dan
ventilasi selama 2 menit atau
sebanyak 5 siklus
- Hentikan RJP jika ditemukan
adanya tanda-tanda kehidupan,
penolong yang lebih mahir datang,
ditemukan adanya tanda-tanda
kematian biologis, Do Not
Resuscitatioon (DNR)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan kepada keluarga atau
pengantar pasien
kolaborasi
- Kolaborasi tim medis untuk
bantuan hidup lanjut.
2 Setelah Tindakan keperawatan Manajemen Nyeri ( I. 08238 ) Catur
selama 30 menit kontrol nyeri Tindakan Wuryastuti
Observasi :
membaik ( L.08063 ) dengan
- Identifikasi lokasi,
kriteria hasil : karakteristik,durasi,
Klien melaporkan nyeri terkontrol frekuensi,kualitas, intensitas
nyeri
 No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan TTD
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri verbal
dan non verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kwalitas hidup
Terapeutik :
- Kontrol lngkungan yang
memperberat nyeri
- Fasilitasi posisi nyaman yang
mengurangi nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan tehnik relaksasi untuk
mengontrol nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetic bila
perlu

C. Implementasi

No.Dx Implementasi Respon TTD

1 Tindakan : DS:Klien mengatakan dirinya sudah Catur

Observasi lebih baik Wuryastuti
- Mengidentifikasi keamanan DO:
penolong, lingkungan dan -Pasien tampak sudah sadar dan bisa
pasien bernapas dengan spontan.
- Mengidentifikasi respon -Vital sign : TD : 120 / 70 mmHg , N :
pasien (memanggil pasien, 86 x / mnt ,
menepuk bahu pasien) S : 36,8 derajat Celsius ,
- Memonitor nadi karotis dan R : 20 x / mnt
napas
Terapeutik
- Memakai alat pelindung diri
- Mengaktifkan emergensi
medical system
- Memposisikan pasien
terlentang ditempat datar dan
keras
- Mengatur posisi penolong
berlutut di samping korban
- Meraba nadi karotis
- Melakukan kompresi dada 30x
dikombinasikan dengan
bantuan nafas (ventilasi) 2 x
- Melakukan kompresi dengan
tumit telapak tangan
menumpuk di atas telapak
tangan yang lain tegak lurus
pada pertengahan dada
(seperdua bawah sternum)
- Melakukan kompresi dengan
dengan kedalaman kompresi 5
– 6 cm dengan kecepatan 100
– 120 x permenit
- Membersihkan dan membuka
jalan nafas dengan heat tilt –
chin lift atau jaw thrust (jika
curiga cidera servikal)
- Memberikan bantuan nafas
dengan menggunakan Bag
Valve Mask dengan teknik
EC-Clamp
- Mengkombinasikan kompresi
dan ventilasi selama 2 menit
atau sebanyak 5 siklus
- Menghentikan RJP
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur tindakan kepada
keluarga
Kolaborasi
-Mengkolaborasi tim medis untuk
 bantuan hidup lanjut.

2 Tindakan DS: Catur

Observasi : Klien mengatakan lebih nyaman dan Wuryastuti
- nyeri pada bagian dada kiri sudah
Mengidentifikasi,lokasi,karakteris berkurang
tik, durasi, frekuensi,kualitas, DO:
intensitas nyeri -Pasien tampak lebih rileks
-Mengidentifikasi skala nyeri -Skala nyeri 5
-Mengidentifikasi respon nyeri -Vital sign : TD : 120 / 70 mmHg , N :
verbal dan non verbal 86 x / mnt ,
-Mengidentifikasi factor yang S : 36,8 derajat Celsius ,
memperberat dan memperingan RR : 14 x / mnt
nyeri
-Mengidentifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
-Mengidentifikasi pengaruh nyeri
terhadap kwalitas hidup
Terapeutik :
-Mengontrol lngkungan yang
memperberat nyeri
-Memfasilitasi posisi nyaman
yang mengurangi nyeri
Edukasi :
-Menjelaskan penyebab,periode
dan pemicu nyeri
-Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
-Mengajarkan tehnik relaksasi
untuk mengontrol nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetic
bila perlu