ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.

DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI RSUD EMANUEL KLAMPOK

Nama Mahasiswa : Ayu Ningarti

NIM : P1337420217071

Tanggal dan Pengkajian : Rabu,11 Maret 2020

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Ny.B
b. Umur : 62 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Wanadri
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Diagnosa medis : CHF
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny.E
b. Umur : 25 tahun
c. Alamat : Wanadri
d. Hub.dengan pasien : Anak
3. Pengkajian Primer
a. Airway : Tidak ada sumbatan
b. Breathing :- RR = 22 x/menit
- Irama pernafasan tidak teratur
- Tidak menggunakan otot bantu nafas
- Bunyi nafas ronki
c. Circulation :- TD = 91/67 mmHg
- HR = 178 x/menit
 - Pengisian kapiler/CRT <3 detik
- Akral hangat
d. Disability :- Kesadaran = Composmentis
- GCS = E4M6V5 = 15
- Pupil = Isokor
- Ada reflek terhadap cahaya
e. Eksposure :- Tidak terdapat luka
- Suhu 36,6°C
4. Pengkajian Sekunder

a) Aktifitas/istirahat

Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau

aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.

b) Integritas ego

ansietas

c) Eliminasi

Gejala penurunan berkemih

d) Makanana/cairan

Kehilangan nafsu makan

e) Hygiene

Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.

f) Neurosensori

Kelemahan, pusing, lethargi

g) Nyeri/kenyamanan

Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah.

h) Interaksi social
 Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan.

Pemeriksaan fisik

a) Kepala/leher : tidak ada lesi, tidak ada fraktur, tidak ada distensi venacordis

b) Mata : simetris

c) THT : tidak ada kelainan

d) Tulang Belakang : tidak ada kelainan

e) Auskultasi suara nafas vesikuler, pergerakan dada simetris

f) Jantung : tidak ada bunyi tambahan jantung

g) Abdomen : tidak ada tanda jejas, acites, bising usus 9x/menit

h) Ekstremitas : teraba hangat

5. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan perut sakit
6. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Emanuel diantar oleh keluarganya dengan keluhan perut sakit,
sesak nafas dan nyeri pada ulu hati, pasien mengatakan badanya terasa lemas.
P : Penyakit
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Ulu hati
S:5
T : Hilang timbul
7. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang serius dan menular seperti darah tinggi,
DM, TBC .
8. Riwayat alergi obat
Tidak memiliki alergi obat
B. TERAPI
9. Inj. Ranitidine 2x amp
10. Furosemide 1x amp
11. Amlodipine 1x5 mg

C. ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Problem
DS : Pasien mengeluh sesak Perubahan Penurunan Curah
nafas dan nyeri ulu hati Kontraktilitas Jantung (00029)
DO : Pasien tampak gelisah,
terdengar suara nafas tambahan
(ronki)

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas (Domain 4.
Aktivitas/Istirahat, Kelas 4. Respons Kardiovaskuler/Pulmonal, Kode. 00029)

J. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx NOC NIC
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Perawatan Jantung
selama 1 x 3 jam diharapkan pasien tidak (4040)
merasakan sesak nafas dengan kriteria 1. Instruksikan kepada klien
hasil : tentang pentingnya untuk
NOC : Status Sirkulasi (0401) segera melaporkan bila
Skala merasakan nyeri dada
Indikator
Awal Tujuan 2. Evaluasi episode nyeri
Tekanan darah sistol 2 5
Tekanan darah 2 5 dada (intensitas, lokasim
diastole radiasi, durasi, dan faktor
Tekanan Nadi 2 5 yang mengacu serta
Sirkulasi Oksigen 2 5
Keterangan : meringankan nyeri dada)
 1 : Deviasi Berat dari kisaran normal 3. Monitor ekg adakah
2 : Deviasi cukup besar dari kisaran perubahan ST,
normal sebagaimana mestinya.
3 : Deviasi Sedang dari kisaran normal 4. Monitor tanda-tanda vital
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal secara rutin
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal 5. Evaluasi adanya
perubahan tekanan darah

NIC : Terapi Oksigen (2320)

1. Berikan oksigen
tambahan sesuai yang
diperintah
2. Monitor aliran oksigen

K. IMPLEMENTASI
Wakt Dx Implementasi Respon klien Paraf
u
14.20 I Mengkaji TTV Pasien kooperatif Ayu
TD : 91/67 mmHg
HR : 178 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,6 °C

14.30 I Melakukan pemeriksaan Pasien kooperatif

EKG

14.45 I Memberikan oksigen Pasien mengatakan

tambahan sesuai dengan sesak nafas
yang diperintahkan

15.15 I Memberikan cairan infus

RL 20 tpm
 12.25 I Memberikan injeksi Pasien kooperatif pada
ranitidin 2x amp, saat dilakukan tindakan
furosemide 1 amp. keperawatan

Mengevaluasi periode nyeri Pasien mengatakan nyeri

13.00 I dada (intensitas, lokasi, berkurang tidak seperti
radiasi, durasi dan faktor sebelumnya tetapi lebih
yang memacu dan nyaman jika posisi semi
meringankan nyeri dada) fowler

Memonitor Aliran oksigen Pasien kooperatif

L. EVALUASI KEPERAWATAN
Dx Catatan perkembangan Paraf
I S: Ayu

O : Pasien tampak lebih tenang dan tidak gelisah. Skala nyeri 4

TD : 105/78 mmHg RR : 24 x/menit
N : 132 x/menit S : 36,8°C
Indikator Skala
Awal Tujuan Hasil
Tekanan darah sistol 2 5 3
Tekanan darah diastole 2 5 3
Tekanan nadi 2 5 5
Saturasi oksigen 2 5 5
Keterangan :
1 : Deviasi Berat dari kisaran normal
2 : Deviasi cukup besar dari kisaran normal
3 : Deviasi Sedang dari kisaran normal
4 : deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Monitor tanda-tanda vital
Evaluasi adanya perubahan tekanan darah