FORMAT PENGKAJIAN UNTUK PASIEN PALIATIF

A. PENGKAJIAN AWAL
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Tempat tanggal lahir/usia : Banyumas, 5 Juli 1976
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Banyumas
Pendidikan Terakhir : S1 Pg Paud
Status : Menikah
Diagnosis : Ca Mamae
Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2019

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Usia : 51 tahun
Hubungan dengan Pasien : Suami
Alamat : Banyumas
3. Identitas Orang Tua / Wali / Pelaku Rawat Lain
Ibu Ayah
1. Nama:Ny. N 1. Nama:Tn. H
2. Usia:63 tahun 2. Usia:64 tahun
3. Pendidikan:SD 3. Pendidikan:SMP
4. Pekerjaan:Dagang 4. Pekerjaan:Petani
5. Agama:Islam 5. Agama:Islam
6. Alamat: Banyumas 6. Alamat: Banyumas
Wali/Suami Klien Anak 1
1. Nama:Tn. A 1. Nama:An. A
2. Usia:51 tahun 2. Usia:22
3. Pendidikan:SLTA 3. Pendidikan:Mahasiswa
4. Pekerjaan:Perangkat Desa 4. Agama: Islam
5. Agama: Islam 5. Alamat: Banyumas
6. Alamat: Banyumas

4. Identitas Keluarga
No Nama Usia Hubungan Kesehatan
1 Tn. A 51 thn Suami Lambung
2 An. A 21 thn Anak -
3 An. A 1 thn Anak -
5. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggalserumah

6. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kanan menjalar ke bahu
P : Nyeri karena benjolan pada payudara sebelah kanan
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Payudara sebelah kanan menjalar ke bahu
S : Skala 5
T : Sewaktu-waktu
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan 3 tahun yang lalu terdapat benjolan pada payudara kiri
yang sudah dioperasi pada 27 Desember 2016 dan saat ini timbul benjolan
pada payudara kanan, nyeri bila ditekan dan menjalar ke bahu.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang
serius seperti hipertensi, diabetes melitus, dan HIV/AIDS.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan anak dari kakak ibunya pasien mengalami ca mamae
dan ca serviks.

e. Riwayat psikososial spiritual :

1) Konsep Diri
a) Body image /gambaran diri
Pasien mengatakan merasa malu dengan kondisi tubuh yang
sekarang karena payudara sebelah kiri sudah diangkat sejak 3 tahun
yang lalu.
b) Identitas Diri
Pasien mengatakan tidak percaya diri apabila mengikuti kegiatan –
kegiatan masyarakat karena kondisi tubuh yang sekarang payudara
sebelah kiri sudah diangkat sejak 3 tahun yang lalu.
c) Ideal Diri
Pasien mengatakan dia harus sembuh diri penyakitnya supaya bisa
seperti dulu lagi.
d) Peran Diri
Pasien mengatakan dirinya adalah seorang ibu rumah tangga dengan
2 orang anak.
 e) Harga diri
Pasien mengatakan malu dengan tetangga karena penyakit yang
dideritanya mengharuskan payudara sebelah kirinya diangkat sejak 3
tahun yang lalu.

2) Pola Koping
Pasien mengatakan apabila nyeri sudah tidak tertahankan pasien
langsung memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan Rumah Sakit Dadi
Keluarga.

3) Kecemasan
Pasien mengatakan cemas akan penyakit yang dideritanya takut jika
tidak sembuh. Setelah dilakukan pengkajian tingkat kecemasan pasien
mendapatkan data bahwa pasien mengalami kecemasan sedang.

4) Spiritual
Pasien mengatakan selalu berdoa akan kesembuhannya dan
melaksanakan ibadah sholat 5 waktu di rumahnya.

5) Status sosial
Pasien mengatakan sudah jarang mengikuti kegiatan organisasi di
masyarakat seperti PPK dan IGRA (Ikatan Guru Raudhatul Athfal).

6) Pola persepsi kognitif

Pasien mengatakan fungsi inderanya tidak ada yang terganggu. Pasien
mengatakan matanya tidak mengalami rabun dekat ataupun jauh, hidung
pasien tidak mengalami gangguan penciuman, telinga pasien tidak
mengalami gangguan pendengaran, pasien masih bisa membedakan rasa
makanan, dan pasien juga masih bisa merasakan panas dan dingin.
 7) Status Sosial Ekonomi Keluarga
a) Hubungan Dengan Orang Lain
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya tetap harmonis.
b) Keadaan Ekonomi
Pasien mengatakan keadaan ekonominya cukup, bisa memenuhi
kebutuhan sehari – hari.
c) Aktivitas Rekreasi Keluarga
Pasien mengatakan setiap minggu berkunjung ke tempat lokawisata
terdekat.

7. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan itu penting, ketika sakit pasien
segera berobat ke Rumah Sakit Dadi Keluarga.
DO : Pasien terlihat sangat patuh akan pengobatannya.

b. Pola Nutrisi
DS : Pasien mengatakan pola makannya 3x sehari dengan porsi
sedang dan minum 6 – 7 gelas perhari.
DO : Pasien tampak lemas dan kurus.

c. Pola Eliminasi
DS : Pasien mengatakan BAB 2x sehari dan BAK + 4 – 5 kali sehari.
DO :-

d. Pola Aktivitas dan Latihan

DS : Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas ringan secara
mandiri
DO : Keluarga pasien mengatakan pasien membutuhkan bantuan
orang lain untuk melakukan mandi, toileting dan berpindah.
 Kemampuan
0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum ✓
Mandi ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Berpindah ✓
Keterang :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total

e. Pola Kognitif Persepsi

DS : Pasien mengatakan fungsi indra masih baik
DO : Pasien dapat merespon dengan baik dan tidak menggunakan alat
bantu indra.

f. Pola istirahat tidur

DS : Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena
merasakan nyeri.
DO : Keluarga pasien mengatakan pasien tidur kurang dari 8 jam/hari
dengan sering terbangun karena nyeri pada payudara.

g. Pola Konsep diri dan persepsi diri

Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien
mengatakan khawatir dengan penyakitnya dan takut akan kematian.
 h. Pola Peran – hubungan
DS : Pasien mengatakan berhubungan baik dengan kelurganya.
DO : Pasien tampak berkomunikasi sangat baik dengan suami dan
anaknya.

i. Pola Seksual – Reproduksi

DS : Pasien mengatakan memiliki 2 orang anak dan 1 suami.
DO : Pasien berjenis kelamin perempuan.

j. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri

DS : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
DO : Pasien terlihat semangat untuk sembuh

k. Pola Keyakinan dan Nilai

DS : Pasien mengatakan beragama islam.
DO : Pasien berdoa untuk kesembuhannya.

8. Pengkajian Fisik
a. Kesadaran
Compos Mentis

b. Keadaan umum
Cukup

c. TTV
TD : 100/70 mmHg Nadi : 95 X/menit
RR : 22 x/menit Suhu : 36,5oC
d. Pemeriksaan
1) Pemeriksaan kepala : Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala bersih,
rambut hitam, tidak ada benjolan/lesi
2) Wajah : Simetris, tidak ada lesi/nyeri tekan
3) Mata : Mata simetris, warna iris hitam, konjungtiva
anemis, tidak memakai kacamata
4) Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada lesi,
pernapasan baik (22 x/menit)
5) Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, tidak
mengalami karies gigi
6) Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi, tidak
memakai alat bantu pendengaran
7) Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan limfe, tidak ada nyeri tekan
8) Dada/ Thoraks
a) Inspeksi : Simetris, pola nafas normal
b) Palpasi : Taktil vremitus getaran antara kanan dan kiri
simetris
c) Perkusi : Suara lapang paru resonan
d) Auskultasi : Suara napas vesikuler
9) Payudara
a) Inspeksi : Asimetris karena payudara sebelah kiri sudah
dioperasi dan warna areola kecoklatan
b) Palpasi : Nyeri tekan payudara sebelah kanan
10) Jantung
a) Inspeksi : Simetris
b) Perkusi : Tidak ada pembesaran
c) Auskultasi : Irama reguler, bunyi jantung normal
11) Abdomen
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 c) Auskultasi : Bising usus 10 x/menit
12) Ekstremitas
a) Atas : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema,
pergerakan normal
b) Bawah : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema,
pergerakan normal
13) Genitalia & Anus : Bersih, tidak ada kelainan, tidak ada lesi
14) Kulit : Bersih, warna normal, turgor kulit normal

9. Data Penunjang
CT. Scan, USG, Rontgen.
Normal

10. Terapi
PO Tamoxifen 20 mg

B. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Agen Cedera Biologis Nyeri Akut

payudara sebelah kanan menjalar ke
bahu
P : Nyeri karena benjolan pada
payudara sebelah kanan
Q : Seperti ditusuk – tusuk
R : Payudara sebelah kanan
menjalar ke bahu
S : Skala 5
T : Sewaktu – waktu
DO : Pasien terlihat meringis
2. DS : Pasien mengatakan malu akan Penyakit Gangguan Citra
kondisi tubuh yang sekarang karena Tubuh
 payudara sebelah kiri sudah diangkat
DO : Pasien terlihat malu pada saat
bertemu tetangga
3. DS : Pasien mengatakan cemas jika Ancaman Kematian Ansietas
penyakitnya tidak sembuh
DO : Pasien terlihat gelisah dan
khawatir saat ditanya tentang
penyakitnya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera Biologis
2. Gangguan Citra Tubuh berhubungan dengan Penyakit
3. Ansietas berhubungan dengan Ancaman Kematian

D. INTERVENSI
DIAGNOSA NOC NIC

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)

berhubungan keperawatan selama 2x24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen diharapkan nyeri dapat teratasi komprehensif yang
cidera fisik dengan kriteria hasil : meliputi lokasi,
Kontrol Nyeri (1605) karakteristik, durasi,
Indikator Awal Tujuan frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
Mengenali 2 4
nyeri dan factor pencetus.
kapan nyeri
2. Pastikan perawatan
terjadi
analgesic bagi pasien yang
Menggunakan 2 4 telah dilakukan dengan
tindakan pemantauan yang ketat.
pencegahan 3. Dorong pasien untuk

Menggunakan 2 4 memonitor nyeri dan

tindakan menangani nyerinya

 pengurangan dengan tepat.
(nyeri) tanpa 4. Kolaborasi dengan tim
analgesic kesehatan lainnya untuk
memilih dan
Keterangan :
mengimplementasikan
1 : Tidak pernah menunjukkan
tindakan penurun nyeri.
2 : Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Secara konsisten menunjukkan

Gangguan citra Setelah dilakukan tindakan Peningkatan citra tubuh

tubuh keperawatan selama 2x24 jam (5220)
berhubungan diharapkan tidak memiliki
1. Tentukan harapan citra diri
dengan penyakit gangguan citra tubuh dengan
pasien didasarkan pada
kriteria hasil :
tahap perkembangan
Citra Tubuh (1200)
2. Bantu pasien menemukan
Indikator Awal Tujuan
kebelanjutan dari
Gangguan 2 4 perubahan-peubahan
internal diri aktual dari tubuh atau

Kesesuaian 2 4 tingkat fungsinya.

antara realita 3. Tentukan perubahan fisik

tubuh dan ideal saat ini saat ini apakah

tubuh dengan berkontribusi pada citra

penampilan diri pasien

tubuh 4. Tentukan apakah

perubahan citra tubuh
Deskripsi 2 4
berkontribusi pada
bagian tubuh
peningkatan isolasi sosial
yang terkena
(dampak)

Kepuasan 2 4
 dengan
penampilan

Keterangan :
1 : Tidak pernah positif
2 : Jarang positif
3 : Kadang kadang positif
4 : Sering positif
5 : Konsisten positif
Ansietas Setelah dilakukan tindakan Peningkatan koping (5230
berhubungan keperawatan selama 2x24 jam 1. Bantu pasien dalam
dengan ancaman diharapkan pasien tidak memiliki mengidentifikasi tujuan
kematian ansietas, dengan kriteria hasil: jangka pendek dan
Kepuasan Klien: Perawatan jangka panjang yang
Psikologis (3009) tepat.
Indikator Awal Tujuan 2. Dukung hubungan
(pasien) dengan orang
Informasi 2 4
yang memiliki
diberikan
keterkaitan dan tujuan
tentang
yang sama
perjalanan
3. Bantu pasien
penyakit
menyelesaikan masalah
Informasi 2 4 dengan cara yang
diberikan kontruktif
mengenai 4. Berikan penilaian
perbaikan yang (kemampuan)
diharapkan penyesuaian pasien

Informasi 2 4 terhadap dalam

diberikan perubahan-perubahan

mengenai citra tubuh , sesuai

respon dengan indikasi

emosional 5. Berikan suasanaan

penerimaan
 yang biasa 6. Dukung aktivitas
terhadap aktivitas sosial dan
penyakit komunitas (agar bisa
dilakukan)
Keterangan :
1 : Tidak puas
2 : Agak puas
3 : Cukup puas
4 : Sangat puas
5 : Sepenuhnya puas

IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi Respon Paraf

Rabu.25 1 1. Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan

Desember nyeri komprehensif yang nyeri pada payudara
2019 meliputi lokasi, sebelah kanan menjalar ke
09.00 WIB karakteristik, durasi, bahu
frekuensi, kualitas, P = nyeri karena
intensitas atau beratnya benjolan pada payudara
nyeri dan factor pencetus. sebelah kanan
Q = seperti ditusuk-
2. Mempastikan perawatan
tusuk
analgesic bagi pasien yang
R = payudara sebelah
telah dilakukan dengan
kanan menjalar ke bahu
pemantauan yang ketat.
S= 5
T = sewaktu-waktu
O : Pasien terlihat meringis
kesakitan

09.30 WIB 2 1.Menentukan harapan citra

S : pasien kooperatif
diri pasien didasarkan pada
tahap perkembangan O : pasien tampak mengerti
 2.Membantu pasien dan mengikuti arahan
menemukan kebelanjutan perawat
dari perubahan-peubahan
aktual dari tubuh atau
tingkat fungsinya.

1. Membantu pasien dalam S : Pasien kooperatif

11.00 WIB 3
mengidentifikasi tujuan
jangka pendek dan jangka
O : Pasien terlihat mengerti
panjang yang tepat.
dan mengikuti setiap
2. Mendukung hubungan arahan perawat
(pasien) dengan orang yang
memiliki keterkaitan dan
tujuan yang sama

Kamis,26 1 1. Melakukan pengkajian S : pasien mengatakan

Desember nyeri komprehensif yang
2019 meliputi lokasi,
09.30 WIB karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
nyeri dan factor pencetus.
2. Mempastikan perawatan
analgesic bagi pasien yang
telah dilakukan dengan
pemantauan yang ketat.
3. Mendorong pasien untuk
memonitor nyeri dan O : Pasien terlihat masih
menangani nyerinya dengan
tepat.
masih terasa nyeri
namun sudah sedikit
berkurang
P = nyeri karena
benjolan pada payudara
sebelah kanan
Q = seperti ditusuk-
tusuk
R = payudara sebelah
kanan menjalar ke bahu
S= 3
T = sewaktu-waktu
kesakitan
10.35 WIB 2 S : Pasien kooperatif
1. Menentukan perubahan
O : pasien terlihat masih
fisik saat ini saat ini apakah
malu-malu bila ditanya
berkontribusi pada citra diri
tentang penyakitnya
pasien
S: Pasien kooperatif
2. Menentukan apakah O : Pasien terlihat menjalin
perubahan citra tubuh hubungan baik dengan
berkontribusi pada tetangganya
peningkatan isolasi sosial

12.40 WIB 3 S : Pasien kooperatif

1. Memberikan penilaian
O : Pasien terlihat mampu
(kemampuan) penyesuaian
mengepresikan suasana
pasien terhadap dalam
(pasien terlihat tenang)
perubahan-perubahan citra
seakan sudah bisa
tubuh , sesuai dengan
menerima keadaannya
indikasi
yang sekarang
2. Memberikan suasanaan
penerimaan

3. Mendukung aktivitas
aktivitas sosial dan
komunitas (agar bisa
dilakukan)
EVALUASI
HARI/TANGGAL DX EVALUASI
Rabu, 25 1 S: Pasien mengatakan nyeri pada payudara kanan
Desember 2019
menjalar ke bahu
09.00 WIB
P :Nyeri karena benjolan pada

payudara sebelah kanan

Q: Seperti ditusuk-tusuk

R: Payudara sebelah kanan

menjalar ke bahu

S: Skala 5

T: Sewaktu-waktu

O: Pasien terlihat meringis kesakitan

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor
pencetus.
2. Mempastikan perawatan analgesic bagi pasien
yang telah dilakukan dengan pemantauan yang
ketat.
3. Mendorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat.

09.30 WIB 2 S: Pasien mengatakan malu akan penyakit yang

dideritanya
 O: Pasien terlihat malu pada tetangganya

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Menentukan perubahan fisik saat ini saat ini
apakah berkontribusi pada citra diri pasien
2. Menentukan apakah perubahan citra tubuh
berkontribusi pada peningkatan isolasi sosial

11.00 WIB 3 S: Pasien mengatakan cemas jika penyakitnya tidak

sembuh

O: Pasien terlihat gelisah dan khawatir saat ditanya

tentang penyakitnya

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1. Memberikan penilaian (kemampuan)

penyesuaian pasien terhadap dalam perubahan-
perubahan citra tubuh , sesuai dengan indikasi
2. Memberikan suasanaan penerimaan
3. Mendukung aktivitas aktivitas sosial dan
komunitas (agar bisa dilakukan)

Kamis, 26 1 S : pasien mengatakan masih terasa nyeri namun sudah

Desember 2019 sedikit berkurang
O9.30 WIB P = nyeri karena benjolan pada payudara sebelah
kanan
Q = seperti ditusuk-tusuk
R = payudara sebelah kanan menjalar ke bahu
S= 3
T = sewaktu-waktu
O : Pasien terlihat masih kesakitan
 A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif yang

meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan factor
pencetus.
2. Mempastikan perawatan analgesic bagi pasien
yang telah dilakukan dengan pemantauan yang
ketat.
3. Mendorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat

10.35 WIB 2 S : pasien mengatakan masih malu-malu bila ditanya

tentang penyakitnya

O : Pasien terlihat menjalin hubungan baik dengan

tetangganya

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

1. Bantu pasien menemukan kebelanjutan dari

perubahan-perubahan aktual dari tubuh atau
tingkat fungsinya.
2. Tentukan apakah perubahan citra tubuh
berkontribusi pada peningkatan isolasi sosial

12.40 WIB 3 S: Pasien mengatakan sudah lebih tenang dengan

keadaannya

O: Pasien terlihat mampu mengepresikan suasana

(pasien terlihat tenang) seakan sudah bisa menerima

 keadaannya yang sekarang

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

1. Mendukung aktivitas aktivitas sosial dan

komunitas (agar bisa dilakukan)
2. Berikan penilaian (kemampuan) penyesuaian
pasien terhadap dalam perubahan-perubahan
citra tubuh , sesuai dengan indikasi