LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN

STEMI INFERIOR POSTERIOR ONSET 3 JAM POST PPCI
DI RUANGAN CVCU RSUP M.DJAMIL PADANG

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S RM : 00.83.01.xx
Umur : 58 tahun Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SLTP
Alamat : Padang
Diagnosa Medis Utama : Stemi Inferior Posterior Onset 3 Jam Post PPCI
Tanggal Masuk RS : 26 November 2021
Tanggal Pengkajian : 30 November 2021

B. Riwayat Kesehatan
Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri dada mendadak saat makan
malam sekitar jam 20.00 WIB sebelum masuk rumah sakit dan semakin
memberat sebelum mrs, nyeri dada kiri bagian bawah/ulu hati, sifat seperti rasa
terbakar dan panas, lama 5-10 menit, menjalar ke dada bagian tengah,
punggung dan seluruh perut, disertai keringat dingin. Pasien lansung dibawa ke
rumah sakit (IGD) RST dr. Reksodiwiryo dan langsung di rujuk ke RSUP Dr.
M. Djamil. Di RSUP M.Djamil Padang, pasien di pindah ke ruangan CVCU
dan dirawat sejak tanggal 08 Oktober 2021.
Pasien telah dilakukan tindakan PPCI tanpa stent pada 11 Oktober 2021
dan kondisi post PPCI jam 11.40 wib : pasien mengatakan masih terasa sesak
napas, nyeri dada bagian bawah (ulu hati) masih terasa, ekstremitas terasa
kebas, dan nyeri pada daerah penusukan.
Hasil pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien sedang, tingkat
kesadaran kompos mentis, suara dan bicara jelas. Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital, TD; 109/65 mmHg, suhu tubuh 36,7ºC, pernapasan 28 X/menit,
nadi; 84 x/mnt, didapatkan rhonchi basal kiri/kanan minimal, BJ 1 & 2 murni
 dbn. tampak pucat, akral teraba hangat dan perifer kaki/tangan teraba dingin,
konjuktiva anemis.
Pasien mengatakan bahwa sekitar 7 tahun yang lalu klien menderita
penyakit hipertensi, perokok berat dan memiliki riwayat kolesterol tinggi.
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit
yang sama dengan dirinya.

C. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

Hemoglobin : 14 g/dL : Normal
Trombosit : 301.000/mm3 : Normal
Leukosit : 15.500/mm3 : Meningkat
Hematokrit : 43 % : Normal
GDS : 144 g/dL : Normal
Troponin T : 100 ng/dL
Natrium : 138 mmol/L : Normal
Kalium : 3,9 mmol/L : Normal
Clorida serum : 107 mmol/L : Normal
Kalsium : 8,8 mmol/L : Normal
Ureum darah : 19 mg/dL : Normal
Kreatinin : 0,8 mg/dL : Normal

Pemeriksaan EKG :
STEMI Inferior posteror

Terapi Medik :
Citicolin 1 amp
Omepazole 1 vial
Transamin 1 amp
D. Analisa Data
Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1. DS : Spasme jalan nafas Bersihan jalan nafas
 Pasien mengatakan tidak efektif
nafas masih terasa
sesak

DO :
 Pasien tampak sesak
 Ronkhi basal kanan-
kiri
 TD; 109/65 mmHg
 Suhu tubuh 36,7ºC
 Pernapasan 28
X/menit
 Nadi; 84 x/mnt
2. DS : Agen pencidera Nyeri akut
 Pasien mengatakan fisiologis
nyeri dada masih (iskemik/penyumbata
terasa n pembuluh darah
 Pasien juga jantung)
mengatakan nyeri
pada bekas area
penusukan (tindakan
ppci)

DO :
 Skala nyeri 4
 Durasi nyeri hilang
timbul 5-10 menit
 Di daerah dada dan
area penusukan
 Pasien sesekali
tampak meringis
 Nursing Care Plan

No Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi

1. Bersihan jalan nafas tidak Setelaha 1. Manajemen jalan
nafas
efektif berhubungan dengan dilakukan asuhan
Observasi :
spasme jalan nafas keperawatan - Monitor pola
nafas
diharapkan
- Monitor bunyi
bersihan jalan nafas
- Monitor sputum
nafas pasien
Terapeutik
dapat membaik - Pertahankan
kepatenan jalan
dengan kriteria :
nafas
- Frekuensi - Posisikan semi
nafas fowler atau fowler
membaik - Berikan minum
- Pola nafas air hangat
membaik - Lakukan
- Dispnea fisioterapi dada
menurun jika perlu
- Batuk efektif - Lakukan
meningkat penghisapan
lendir kurang dari
15 detik
- Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen
Edukasi :
- Anjurkan asupan
cairan 2000ml/
hari
- Ajarkan teknik
batuk fektif
2. Pemantauan
Respirasi
Observasi :
- Monitor
frekuensi, irama,
kedalaman dan
upaya napas
- Monitor pola
nafas
- Monitor
 kemampuan batuk
efektif
- Monitor adanya
produksi sputum
- Monitor adanya
sumbatan jalan
nafas
- Monitor saturasi
oksigen
- Monitor nilai
analisa gas darah
- Monitor hasil x-
ray thoraks
Terapeutik :
- Atur interval
pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan
2. Nyeri Akut berhubungan Setelah 1. Manajemen Nyeri
dengan agen pencidera dilakukan Observasi
fisiologis asuhan - Identifikasi lokasi,
(iskemik/penyumbatan keperawatan karakteritik,
pembuluh darah jantung) diharapkan durasi, frekuensi,
tingkat nyeri kualitas dan
pasien dapat intensitas nyeri
membaik - Identifikasi skala
dengan kriteria: nyeri
 Keluhan - Identifikasi nyeri
nyeri non verbal
berkurang - Identifikasi faktor
yang memperberat
 Meringis atau meringankan
berkurang nyeri
 Gelisah - Identifikasi
menurun keyakinan dan
pengetahuan
 Pola nafas tentang nyeri
membaik - Dentifikasi
pengaruh budaya
 Ttv dalam terhadap nyeri
batas normal - Identifikasi
pengaruh nyeri
terhadap kualitas
hidup
- Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan
penyebab, pemicu
dan periode nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. S

No RM : 00.83.01.xx
Hari/Tanggal : 30 November 2021

Diagnosa Nama/
Jam Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan Paraf
11.30 Bersihan jalan nafas - Melakukan monitor pola nafas S/ :
tidak efektif - Melakuka monitor bunyi nafas Pasien mengatakan nafas masih terasa sesak
berhubungan dengan - Melakuka monitor adanya sputum
spasme jalan nafas - Memberikan posisi semifowler pada O/ :
pasien untuk mempertahankan - Pasien tampak sesak
kepatenan jalan nafas - Pasien sesekali tampak batuk
- Memberikan oksigen 4L/menit - Pengeluaran sputum (-)
- Memantau frekuensi, irama, kedalaman - Ronkhi basal kanan-kiri
dan upaya napas - TD; 109/65 mmHg
- Melakukan monitor saturasi oksigen - Suhu tubuh 36,7ºC
- Memantau nilai analisa gas darah - Pernapasan 28 X/menit
- Mendokumentasikan hasil pemantauan - Nadi; 84 x/mnt
- Mengajarkan batuk efektif
A/ :
Bersihan jalan nafas tidak efektif belum
 teratasi

P/ :
Intervensi dilanjutkan
11.30 Nyeri Akut - Melakukan pengkajian nyeri berupa S/ :
berhubungan dengan lokasi, karakteritik, durasi, frekuensi, - Pasien mengatakan nyeri dada masih
agen pencidera kualitas dan intensitas nyeri terasa
fisiologis - Melakukan pengkajian skala nyeri - Pasien juga mengatakan nyeri pada area
(iskemik/penyumbatan - Melakukan pengkajian adanya nyeri non tindakan ppci juga masih terasa
pembuluh darah verbal - Skala nyeri 4
jantung) - Mengidentifikasi faktor yang O/ :
memperberat atau meringankan nyeri - Skala nyeri 4
- Memberikan teknik nonfarmakologi - Durasi nyeri hilang timbul 5-10 menit
untuk mengurangi rasa nyeri - Di daerah dada dan area penusukan
- Menjelaskan penyebab, pemicu dan - Pasien sesekali tampak meringis
periode nyeri - Pasien tampak melindungi area yang nyeri
- Menganjurkan menggunakan analgetik A/ :
secara tepat Nyeri akut belum terasi
- Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas P/ :
dalam untuk mengurangi rasa nyeri Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian analgetik