Kasus:

Tn. S usia 27 tahun dibawa ke IGD RS X pada tanggal 20 Februari 2020 pukul 10.00 WIB
dengan keluhan mengalami luka bakar akibat ledakan tabung gas elpiji. Tekanan darah Tn. S:
100/70 mmHg, suhu tubuh: 37,5°C, nadi: 110 kali/menit, RR: 29 kali/menit, TB: 165 cm,
BB: 60 kg.
A. Anamnesa
Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-Laki

Tanggal masuk : 31 Maret 2016

Usia : 27 tahun

Status perkawinan : Menikah

Suku bangsa : Jawa/Indonesia

Alamat : Surabaya

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai swasta

Pendidikan : Tamat SMP

Keluhan Utama : Klien merintih kesakitan dan sesak napas karena luka bakar 3 jam sebelum MRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : 3 jam sebelum masuk RSUA, Tn. S menderita luka bakar karena
terkena ledakan tabung gas elpiji. Kesadaran composmentis, TD: 100/70 mmHg, Nadi: 110x/mnt, S:
37,6o C, RR: 29x/menit, TB: 165 cm, BB: 60 kg pasien mengeluh sesak dan nyeri di daerah yang
terbakar.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tn.S mengatakan belum pernah mempunyai riwayat masuk rumah
sakit/operasi di RS sebelumnya. Riwayat Diabetes Melitus tidak ada dan Hipertensi tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma, TBC

Pola aktivitas dan latihan : sebelum sakit pasien dapat melakukan aktivitas sehari – ahri seperti
makan ,minum, toileting, berpakaina dan bekerja secara mandiri. Sedangkan selama sakit aktivitas
seperti makan atau minum, toileting dan mobilisasi dibantu oleh keluarga atau perawat.
Pola istirahat tidur : sebelum sakit pasien mengatakan setiap hari tidur selama 6-7 jam, dan jarang
tidur siang karena bekerja. Sedangkan selama sakit, pasien mengatakan tidur 5-6 jam dimalam hari
dan 1-2 jam disiang hari.

Pola kognitif presepsi : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan atau
pendengaran juga penciuman juga fungsinya. Selama sakit pasien mengatakan mengalami gangguan
nyeri pada daerah leher, perut dan punggung sehingga sulit beratifitas. Karakteristik nyeri yang
dirasakan sebagai berikut:
 P: nyeri akibat trauma luka bakar
 Q : nyeri terasa panas
 R : rasa nyeri terasa didaerah leher, dada dan punggung.
 S : Skala nyeri 7 dari 10
 T: Hilang timbul dan meningkat jika danya aktivitas, dan saat tertekan lama untuk daerah
punggung.
Pasien juga mengatakan masih merasa sesak saat bernapas.
B. Pemeriksaan Fisik:
 Primary survey
Airway : tidak tampak adanya sumbatan jalan napas , darah (-), muntahan (-), suara napas tidak
ngorok.

Breathing : : kedua dinding thorak tampak normal, napas spotan, rochi (-), whezhing (-). Napas cepat
dangkal , irreguler, RR 29x/menit.

Circulasi : pasien tidak tampak pucat, sianosis (-), HR 110x/menit reguler.

Disability : GCS : eye 4 verbal 5 movement 6 = 15

Exposure : pakaian pasien segera dievakuasi guna mengurangi pajanan berkelanjutan serta menilai
luas dan derajat luka bakar.

 Secondary survey
Status Generalis

KeadaanUmum : Tampak sakit berat

Kesadaran :Compos mentis

Tekanan darah :100/70 mmHg

Nadi :110x/mnt, reguler

Suhu : 37,8oC

Pernapasan : 29x/menit

Tinggi badan : 165 cm

Berat badan : 60 kg

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba

Leher : tidak teraba

Supraklavikula : tidak teraba

Ketiak : tidak teraba

Lipat paha : tidak teraba

Kepala

Ekspresi wajah : menyeringai, menahan sakit

Rambut : hitam

Simetri muka : simetris tidak ada lebam.

Mata

Lapang pandang normal.

Pupil : isokor

Sklera :tidak ikterik

Konjungtiva :tidak anemis

Kelopak mata : tidak udema.

Reflek : cahaya langsung +/+

Telinga

Tidak tampak kelainan.

Mulut
Bentuk : normal

Mukosa bibir : kering

Leher

Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit merah pucat.

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 2-5 cmH2O

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : tidak taraba membesar

Dada

Bentuk : simetris

Pembuluh darah : tidak tampak

Retraksi sela Iga: (+)

Paru – paru

Inspeksi : pergerakan paru simetris, tampak retaksi dinding dada ringan. Pasien tampak sesak.

Palpasi : bentuk normal. Tugor kulit menurun ≥ 2 detik

Perkusi : sonor

Auskultasi : ronchi (-) whezhing (-)

Jantung

Inspeksi : tidak tampak iktus kordis

Auskultasi : BJ I-II regular , murmur (-) , gallop (-)

Lain – lain normal.

Perut

Inspeksi : datar, tidak ada ascites, tampak luka bakar bagian bawah memanjang ukuran 15x3 cm (
derajat 3 )

Palpasi : supel, hati tidak membesar

Perkusi : shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+)normal.

Punggung

Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung (18%). Warnanya merah, keabu-abuan,
sedikit tampak cairan.

Hasil laboratorium

HB : 14,5g/dl

Lekosit ; 29.600/mm3

Trombosit : 213.000/mm3

Ht : 30%

Ureum : 39mg/dl

Kretinin : 1,3mgdl

Na : 133 mmol/L

K : 3,68mmol/L

Cl : 112 mmol/L

Status luka bakar :

 tampak luka bakar di perut bagian bawah memanjang ukuran 15x3 cm ( derajat 3 ) = 9%
derajat 2
 Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian punggung . Warnanya merah, keabu-abuan,
sedikit tampak cairan. = 18% derajat 3
 Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10x2 cm warna kulit merah pucat.
= 4,5% derajat 2
Luas luka bakar = 31,5% dengan derajat kedalaman 2-3

Penatalaksanaan medis

 Rumus baxter : (% luka bakar)x (BB)x(4cc)

31,5%x60x 4= 7560/24jam

8 jam pertama : 3780 cc

8 jam kedua : 1890cc

 8 jam ke 3 : 1890

 Mendapat O2 2liter permenit nasal kanul

 Therapy obat :
1. Inj. Cefotaxin 1gr/12 jam : anti infeksi
2. Inj. Keterolac 1gr/8jam : anti nyeri
3. Tab. tramadol 50mg/8jam : anti nyeri
4. Mebo salep.
5. Supratul
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Resiko bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas tetap Observasi:
- Monitor pola napas
tidak efektif b.d. obstruksi efektif.
(frekuensi,
trakheobronkhial; oedema Kriteria Hasil : Bunyi nafas kedalaman, usaha
vesikuler, RR dalam batas napas)
mukosa; kompressi jalan
normal, bebas dispnea. - Monitor bunyi napas
nafas, proses imfeksi, respon Mengi, wheezing menurun (mis. Mengi,
(5) wheezing, ronkhi
alergi, efek agen
Frekuensi napas membaik kering)
farmakologis (mis. Anatesi) (5) Terapeutik:
Pola napas membaik (5) - Pertahankan
d.d. mengi, wheezing dan
kepatenan jalan
/atau ronkhi kering, dispnea, napas dengan head-
tilt dan chin-lift
frekuensi napas berubah,
(jaw-thrust jika
dan pola napas berubah. dicurigai trauma
servikal)
- Posisikan semi-
fowler atau fowler
- Berikan minum
hangat
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi:
- Kolaboarsi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Resiko ketidakseimbangan
cairan d.d. luka bakar,
trauma/perdarahan.
Gangguan mobilitas fisik
b.d. penurunan kendali otot,
penurunan kekuatan otot,
efek agen farmakologis,
nyeri, dan kecemasan d.d.
mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas,
kekuatan otot menurun,
rentang gerak (ROM)
menurun, nyeri saat
bergerak, merasa cemas saat
bergerak, gerakan terbatas,
dan fisik lemah.
Pasien dapat
mendemostrasikan status
cairan dan biokimia
membaik.
Kriteria hasil: keseimbangan
cairan pasien meningkat.
Asupan cairan meningkat
(5)
Asupan makanan meningkat Terapeutik:
(5)
Dehidrasi menurun (5)
Tekanan darah membaik (5)
Denyut nadi radial membaik
(5)
Tekanan arteri rata-rata
membaik (5)
Kolaborasi
Pasien mampu Observasi:
memnggerakkan
ekstremitas, meningkatkan
kekuatan otot.
Kriteria hasil: kemampuan
mobilitas fisik pasien
meningkat.
Pergerakan ekstremitas
meningkat (5)
Kekuatan otpt meningkat (5)
Rentang gerak (ROM)
meningkat (5)
Nyeri menurun (5)
Kecemasan menurun (5)
Gerakan terbatas menurun
(5) Terapeutik:
Kelemahan fisik menurun
(5)
Obeservasi:
- Monitor status
hidrasi (frekuensi
nadi, kekuatan nadi,
tekanan darah)
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium (mis.
Hematokrit, Na, K,
Cl)
- Catat intake-output
dan hitung balans
cairan 24 jam
- Berikan asupan
cairan, sesuai
kebutuhan
- Berikan cairan
intravena
- Kolaborasi
pemberian diuretik,
jika perlu
- Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan
fisik lainnya
- Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
- Monitor frekuenai
jantung dan tekanan
darag sebelum
memulai mobilisasi
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (mis.
Pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika
perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam

Nyeri akut b.d. agen
pencedera kimiawi (mis.
Terbakar, bahan kimia
iritan) dan agen pencedera
fisik (mis. Terbakar,
amputasi, trauma) d.d.
mengeluh nyeri, tampak
meringis, bersikap protektif
(mis. Waspada, posisi
menghindari nyeri), gelisah,
frekuensi nadi meningkat,
sulit tidur, tekanan darah
meningkat, pola napas
berubah, dan nafsu makan
berubah.
Pasien dapat
mendemonstrasikan hilang
dari ketidaknyamanan akibat
nyeri.
Kriteria hasil: tingkat nyeri
yang dirasakan pasien
menurun.
Keluhan nyeri menurun (5)
Meringis menurun (5)
Sikap protektif menurun (5)
Gelisah menurun (5)
Kesulitan tidur menurun (5)
Ketegangan otot menurun
(5)
Frekuensi nadi membaik (5)
Pola napas membaik (5)
Tekanan darah membaik (5)
Nafsu makan membaik (5)
Pola tidur membaik (5)
meningkatkan
pergerakan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
Observasi:
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala
nyeri
- Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek
samping penggunaan
analgetik
Terapeutik:
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi:
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskam strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

Gaangguan citra tubuh b.d.
perubahan struktur/bentuk
tubuh (mis. Amputasi,
trauma, luka bakar),
perubahan fungsi tubuh
(kelumpuhan), efek
tindakan/pengobatan d.d.
fungsi/struktur tubuh
berubah/ hilang,
mengungkapkan perasaan
negatif tentang perubahan
tubuh, mengungkapkan
kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang lain,
fokus pada penampilan dan
kekuatan masala lalu.
Kolaborasi:
Presepsi tentang Observasi:
penampilan, struktur dan
fungsi fisik pasien
meningkat.
Kriteria hasil: perasaan
negatif tentang perubahan
fisik yang dialami pasien
menurun.
Verbalisasi kecacatan bagian
tubuh meningkat (5)
Verbalisasi perasaan negatif
tentang perubahan tubuh
menurun (5)
Verbalisasi kekhawatiran Terapeutik:
pada penolakan/reaksi orang
lain menurun (5)
Fokus pada penampilan
masa lalu menurun (5)
Fokus pada kekuatan masa
lalu (5)
Respon nonverbal pada
perubahan tubuh membaik
(5)
Edukasi:
- Kolaborasi
pemberian analgetik
- Identifikasi harapan
citra tubuh
berdasarkan tahap
perkembangan
- Identifikasi
perubahan citra
tubuh yang
mengakibatkan
isolasi sosial
- Monitor frekuensi
pernyataan kritik
terhadap diri sendiri
- Diskusikan
perubahan tubuh dan
fungsinya
- Diskusikan
perbedaan
penampilan fisik
terhadap harga diri
- Diskusikan kondisi
stres yang
mempengaruhi citra
tubuh (mis. Luka)
- Diskusikan cara
mengembangkan
harapan citra tubuh
secara realistis
- Diskusikan presepsi
pasien dan keluarga
tentang perubahan
citra tubuh
- Jelaskan kepada
keluarga tentang
perawatan perubahan
citra tubuh
- Anjurkan
menggunakan alat
bantu (mis. Pakaian,
wig, kosmetik)
- Latih fungsi tubuh
yang dimiliki
- Latih peningkatan
penampilan diri (mis.
Berdandan)
- Latih pengungkapan
kemampuan diri
kepada orang lain
maupun kelompok.