RESUME

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT / KRITIS

DENGAN INTOKSIKASI GRAMOKSON PADA TN. S
DIRUANG UGD RSUD ROKAN HULU

OLEH :
WIRDA SOFIAH LUMBAN TOBING
NIM : 1941134

PEMBIMBING AKADEMIK :
Ns. AWALUDDIN, S.Kep, M.Kep

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

STIKes TENGKU MAHARATU PEKANBARU
TAHUN AKADEMIK 2020
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN INTOKSIKASI GROMOKSON PADA TN. S
DIRUANG UGD RSUD ROKAN HULU

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bangun Purba
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Tgl masuk RS : 18 November 2020

1. Pengkajian Primer
a. Airway
Terpasang Oksigen nasal kanul 4 liter/menit, nafas cepat
b. Breathing
Dada simetris, terdapat jejas, tidak menggunakan otot bantu nafas, terpasang
Oksigen nasal kanul 4 liter/menit, RR 32x/menit , auskultasi paru vesikuler,
perkusi sonor.
c. Circulation
Muntah cairan berwarna hijau, warna kulit putih pucat dan dingin CRT<2 detik,
TD 90/60 mmHg, N 57x/mnit, RR 36x/mnit, SB 36,40C.
d. Disability
Kesadaran somnolen, GCS 11 E3 M4 V4, pupil anisokor 3mm/4mm, reflek
cahaya +/+ klien muntah cairan warna hijau, meracau dan gelisah.

2. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan fisik head to toe
1) Kepala :
Bentuk mesocepal, rambut hitam, kulit kepala bersih.
2) Mata : Palpebra edema (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)
3) Telinga : simetris, Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)
4) Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-)
 b. Pemeriksaan Leher :

- Kelenjar tiroid tidak membesar

- Kelenjar lnn Tidak membesar, nyeri (-)

c. Pemerikasaan dada :

- Inspeksi : retraksi (-), simetris

- Palpasi : ketinggalan gerak (-)

- Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

- Auskultasi :Suara dasar vesikuler (+), Suara tambahan : RK (-), wheezing

(-), krepitasi (-), S1 S2 reguler

d. Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : Bentuk bulat, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik (-)

- Auskultasi: Peristaltik usus (+)

- Perkusi : Timpani, nyeri ketok kostovertebra (-), pekak beralih (-), undulasi (-)

- Palpasi: Nyeri tekan abdomen (+) bagian epidastrik dan umbilikalis, abdomen
kiri, nyeri lepas tekan (-), massa (-), Nyeri tekan suprapubik (-)

e. Extremitas atas edema (-/-), nadi lemah (-), akral dingin (+).

f. Extremitas bawah: edema (-/-), nadi lemah (-), akral hangat (+).

B. TERAPI
 Motivasi keluarga
 O2 2 liter/ menit (kp)
 IVFD RL loading 2 liter ( 2 Line )  TD 110/80 mmHg
 Inj omeprazole 1 ampul/ 24 jam iv
  Pasang NGT
 Observasi tanda tanda vital dan KU

C. ANALISA DATA

Data Subjektif Data Objektif

 Keluerga mengatakan 1 jam SMRS  Klien tamapak meracau dan

klien minum gromokson ±150 cc, gelisah
dank lien muntah cairan berwarna  K/U Sedang
hijuan, BAB warna hijau.  TTV:
TD 90/60 mmHg
N 57x/mnit
RR 36x/mnit
SB 36,40C.

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Risiko Aspirasi berhubungan dengan Intoksikasi gramokson

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Standar Diagnosa
Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan
Keperawatan
No Indonesia Indonesia
Indonesia
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1 Risiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan
keperawatan selama…x…jam Tekanan Intrakranial
Faktor Resiko : tingkat aspirasi menurun 1. Observasi
1. Penurunan tingkat - Monitor pola napas
kesadaran Kriteria hasil: (frekuensi, kedalaman, usaha
2. Penurunan reflek  tingkat kesadaran napas)
muntah dan/atau meningkat - Monitor bunyi napas
batuk  kemampuan menelan tambahan (mis. Gurgling,
3. Gangguan menelan meningkat mengi, wheezing, ronkhi)
4. Disfagia  dyspnea menurun - Monitor sputum (jumlah,
5. Kerusakan  kelemahan otot warna, aroma)
mobilitas fisik
6. Peningkatan residu menurun
lambung  akumulasi secret 2. Terapeutik
7. Peningkatan menurun - Pertahankan kepatenan jalan
tekanan napas
intragastrik - Posisikan semi fowler atau
8. Penurunan fawler
bobilitas - Berikan minum hangat
gastrointestinal - Lakukan fisioterapi dada jika
9. Sfingter esophagus perlu
bawah inkompeten - Lakukan pengisapan lender
10. Perlambatan kurang dari 15 detik
pengosongan - Lakukan hieroksigenasi
lambung - Lakukan sumbatan dengan
11. Terpasang slang forcep McGil
nasogastric - Berikan oksigen bila perlu
12. Efek agen
farmakologis 3. Edukasi
13. Ketidak matangan - Ajarkan asupan cairan 2000
koordinasi
ml/hari, jika tidak
menghisap,
kontraindikasi
menelan dan
- Ajarkan teknik batuk efektif
bernapas

Kondisi klinis terkait 4. Kolaborasi

1. Cedera kepala - Kolaborasi pemberian
2. Strok bronkodilator, espektoran,
3. Cedera medulla mukolitik, bila perlu
spinalis
4. Guillain barre
syindrome
5. Penyakit Parkinson
6. Keracunan obat
 dan alcohol
7. Pembesaran uterus
8. Miestani gravis
9. Fistula
trakeoesofagus
10. Striktura esophagus
11. Sclerosis multiple
12. Labiopalatoskizis
13. Atresia esophagus
14. Laringomalasia
15. Perematuritas

F. IMPLEMENTASI
Hari/
No Jam Tindakan
Tanggal
1. Rabu, 14.00 wib - Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
18/11/2020 usaha napas)
- Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
- Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Anjur keluarga memberikan minum hangat
- Memberikan oksigen

G. EVALUASI
Nama dan
Hari/ Diagnosa
No Evaluasi TT
Tanggal Keperawatan
Perawat
1. Rabu, Risiko Aspirasi S : Keluarga mengatakan klien masih
18/11/2020 berhubungan gelisah
Pkl : 16.00 dengan O : Klien tampak gelisah Wirda
intoksikasi
gramokson TTV :
TD : 70/50 mmHg
N 56x/mnit
RR 25x/mnit
SB 36,10C
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan