Kelompok 1

• Putu Indah Jelita Lestari

• Ni Kadek Wahyuni
• Devi Lestari
 ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF
CHOLESISTECTOMY LAPAROSCOPY PADA Ny Y
DENGAN CHOLELITHIASIS DI INSTALASI KAMAR OPERASI
1. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 13 Desember 2022
pukul 09.30 di Ruang IBS RSUD Wangaya dengan metode observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis).
 a. Identitas pasien Penanggung jawab

Nama : Ny Y Tn M

Umur : 29 tahun 32 tahun

Jenis Kelamin : perempuan Laki laki

Status Perkawinan : Menikah Menikah

Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia

•PENGUMPULAN DATA
Agama : Islam Islam

Pendidikan :- -

Pekerjaan : ibu rumah tangga -

Alamat : Jl. Tukad Irawadi, DPS Jl. Tukad Irawadi Dps

Nomor Telepon :-

Nomor Register :787428

Tanggal MRS : 12 Desember 2022
b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama masuk rumah sakit

• Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas
2) Keluhan utama saat pengkajian

• Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan atas dengan skala nyeri 5
3) Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD Wangaya dengan keluhan nyeri pada bagian perut kanan
atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk dan nyeri dirasakan bertambah berat ketika
pasien beraktivitas. Ketika dilakukan pemeriksaan skala nyeri yang dirasakan 5 dari 1-10
skala yang diberikan. Nyeri hilang timbul dalam waktu 5-10 menit. Pasien mengatakan
susah untuk tidur. Hasil observasi di dapatkan bahwa pasien di diagnosa mengalami
cholelithiasis, oleh dokter pasien dianjurkan untuk dilakukan operasi. Pasien dianjurkan
untuk rawat inap di Ruang Cendrawasih sembari menunggu jadwal dilakukannya operasi.
Pasien datang ke ruang OK tanggal 13 Desember dan operasi mulai pukul
10.30 wita dan berakhir pukul 12.30, pasien dilakukan tindakan
CHOLESISTECTOMY LAPAROSCOPY.

Pemeriksaan tanda-tanda vital:

1. Tekanan darah : 116/79 mmHg
2. Nadi : 80x/menit
3. Respirasi : 18x/menit
4. Suhu : 36,10C
4) Riwayat penyakit sebelumnya

•Pasien mengatakan belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

5) Riwayat penyakit keluarga

•Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan
pasien, pasien juga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
lainnya seperti DM, hipertensi, asma, jantung, Covid-19.

6) Diagnosa Medis dan Terapi saat pengkajian

• Diagnosa medis: cholelithiasis

• Terapi saat pengkajian:

- IVFD RL 500 ml
- Cefoperazone 2 gr
 1. PENGKAJIAN

Pemeriksaan fisik (head to toe)

A) Breathing (B1)

Post Operasi

1. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada otot bantu nafas, terlihat adanya slem pada saluran
nafas atas dan pasien terlihat batuk.

2. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada dan beberapa tempat pada organ
pernafasan pasien, pengembangan dada simetris. Terpasang saturasi oksigen pada jari pasien.

3. Perkusi : terdengar suara suara sonor pada paru- paru kanan dan kiri

4. Auskultasi : terdengar suara gargling. Didapatkan RR :10x/menit dan SPO2 : 88 %

B) Blood (B2)
Post Operasi
1. Inspeksi : bentuk dada simetris

2. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah dada, CRT <2 detik.
3. Perkusi : suara jantung pasien dullness

4. Auskultasi : terdengar suara jantung regular S1 dan S2 serta tidak terdapat suara jantung yang
irregular Didapatkan hasil TD : 126/65 mmHg dan N : 80x/menit
C) Brain (B3)
Post Operasi
5. Inspeksi : kesadaran pasien dalam pengaruh obat, dengan GCS E3M5V4

6. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah kepala, mata, hidung dan telinga
7. Perkusi : -

8. Auskultasi :-
D) Bladder (B4)
Post Operasi

1. Inspeksi : tidak terdapat distensi pada abdomen, tidak terdapat odema

2. Palpasi :-
3. Perkusi :-
4. Auskultasi :-
E) Bowel (B5)
PostOperasi
5. Inspeksi : tidak terdapat distensi pada abdomen, tidak terdapat besaran pada hepar
6. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen

7. Perkusi : terdengar suara tympai ketika dilakukan pemeriksaan pada bagian abdomen
8. Auskultasi : terdengar peristaltic usus 15x/ menit
F) Bone (B6)
Post Operasi

1. Inspeksi : tidak sianosis, gerakan ekstermitas atas dan bawah tidak bebas dan
tampak lemah karena masih dalam pengaruh anestesi
2. Palpasi : CRT <2
3. Perkusi : -
4. Auskultasi : -
• Pasien tampak lemas dan sulit menggerakan badannya karena masih dalam
pengaruh anestesi
 2. ANALISA DATA
Analisa Data Ny Y dengan Diagnosa Medis Cholelithiasis
Tanggal 13 Desember 2022
Per operatif Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi

Post operasi - - TTV; TD 140/90 HR 100x/mnt, RR Bersihan jalan

12.30 10x/mnt nafas tidak efektif
- SPO2 turun sampai 88%, RR 10 berhubungan
x/mnt, slem (+) , batuk (+) tampak dengan
lemah, suara gargling (+) peningkatan
produksi sekret

Resiko jatuh
12.50
- - Klien tampak lemah berhubungan
- Klien post anestesi umum dengan efek agen
Post op laparoscopy cholesistectomy farmakologis
- Terpasang dower catheter
Skore resiko jatuh pasca tindakan 13
(tinggi)
3. Rumusan Masalah Keperawatan
Post Operasi
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Risiko jatuh

4. Diagnosa Keperawatan

Post Operasi
- Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

- Risiko jatuh berhubungan dengan efek agen farmakologis

5. Rencana Keperawatan
No Hari/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Tgl/Ja Keperawatan Hasil
m
1. Selasa, 13 Bersihan Setelah dilakukan Observasi 1) Tanda tanda vital
Desember jalan nafas intervensi 1. Monitor tanda – tanda vital terpantau
2022 keperawatan
pukul tidak efektif 2. Monitor kesadaran pasien 2) Kesadaran pasien
12.30 wita selama 1x 3 jam
3. Monitor status pernafasan seperti frekuensi, bunyi nafas, diketahui
bersihan jalan kecepatan, irama dan kedalaman serta penggunaan otot bantu 3) Status pernafasan
nafas meningkat nafas
ditandai dengan : 4. Identifikasi kemampuan pasien untuk batuk dan mengeluarkan teridentifikasi
1. Batuk efektif sputum 4) untuk mengetahui
2.Produksi sputum 5. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya suara nafas tambahan jika ada suara
menurun 6. Catat karakter dan jumlah sputum dan adanya hemoptisis nafas tambahan
3.Frekuensi nafas Terapeutik 5) Jumlah sputum
normal 7. Cegah adanya resiko lidah jatuh ke belakang dengan triple terpantau
4.Pola nafas airway manuver 6) Mencegah
normal 8. Lakukan suction bila perlu
terjadinya aspiksia
5.Suara nafas Edukasi 7) Untuk
normal 1. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
meningkatkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan DPJP untuk tindakan suction bila diperlukan. relaksasi dan
kenyamanan
 
pasien
No Hari/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Tgl/Ja Keperawata
m n
2 Selasa, 13 Risiko Observasi
Desember
jatuh Setelah dilakukan 1) Untuk mengetahui
2022 factor resiko jatuh
berhub 1. Identifikasi factor resiko jatuh
pukul
12.50 wita
intervensi 2) Perubahan kondisi
ungan 2. Identifikasi ulang resiko jatuh bila ada perubahan kondisi
dengan keperawatan selama pasien dapat cepat diketahui
efek 1x 24 jam resiko 3. Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan resiko 3) Untuk mengetahui
agen jatuh factor lingkungan apa
farmak jatuh tidak terjadi 4. Monitor resiko jatuh lanjutan sesuai kondisi pasien
saja yang mempengarui
ologis ditandai dengan : 5. Monitor kemampuan berpindah pasien (mis. Dari tempat resiko jatuh
tidur ke kursi roda/sebaliknya)
4) Mengetahui resiko
- tidak lemas dan 6. Pasang gelang kuning 
Terapeutik jatuh lanjutan sesuai
bertenaga kondisi pasien
7. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Skore asesmen 8. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda dalam keadaan
5) Gelang kuning dapat
menjadi pertanda
resiko jatuh terkunci pada saat memindahkan pasien
9. Pasang handrail tempat tidur   pasien resiko jatuh
rendah 6) Pasien dan keluarga
10. Rendahkan tempat tidur  
- TTV dalam batas 11. Libatkan keluarga selama pasien dalam perawatan  
mengetahui tata letak
ruangan
normal Edukasi 7) Mencegah terjadinya
pasien jatuh
12. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah   8) Keluarga berperan
penting dalam
Kolaborasi -
kesembuhan pasien
 
6. Implementasi
Hari/ No   Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Tgl DK
/Jam
13/12/ 1 1. Melakukan monitoring tanda – tanda vital : TD : 100/70 mmhg, RR : Ds : -
22 10x/menit,spo2 88%  Do :
12.30 2. Melakukan monitoring kesadaran pasien : kesadaran somnolen TTV; TD 100/70 HR
3. Melakukan monitoring status pernafasan seperti frekuensi, bunyi 100x/mnt, RR 10x/mnt
nafas, kecepatan, irama dan kedalaman serta penggunaan otot bantu SPO2 turun sampai 88%,
nafas : slym (+) , batuk (+) tampak lemah, suara gargling (+) RR 10 x/mnt, slem (+) ,
3. Mengidentifikasi kemampuan pasien untuk batuk dan mengeluarkan batuk (+) tampak
sputum : pasien tidak mampu mengeluarkan sputum   lemah, suara gargling (+)
4. Melakukan auskultasi bunyi nafas, catat adanya suara nafas tambahan
: suara nafas gargling
Mencatat karakter dan jumlah sputum dan adanya hemoptisis  
5. Mencegah adanya resiko lidah jatuh ke belakang dengan triple airway
manuver : melakukan tehnik triple airway manuver
Melakukan suction  
6. Melakukan kolaborasi dengan DPJP untuk tindakan suction bila
diperlukan
 
Hari/ No   Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Tgl DK
/Jam
13/12/ 2 1. Melakukan identifikasi factor resiko jatuh : pasien paham Ds : -
22 2. Mengidentifikasi ulang resiko jatuh bila ada perubahan kondisi Do:
12.50 pasien : resiko jatuh tinggi 13 Klien tampak lemah
Mengidentifikasi factor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh : Klien post anestesi umum
pagar tempat tidur terkunci Post op laparoscopy
 3. Melakukan monitoring resiko jatuh lanjutan sesuai kondisi pasien cholesistectomy
4. Memonitor kemampuan berpindah pasien : pasien dapat berpindah Terpasang dower catheter
dari tempat tidur Skore resiko jatuh pasca
 5.Memasangkan gelang kuning : pasien terpasang gelang kuning tindakan 13 (tinggi)
 6. Memastikan roda tempat tidur dan kursi roda dalam keadaan
terkunci pada saat memindahkan pasien : roda tempat tidur terkunci
 7. Memasang handrail tempat tidur : handrail terpasang
 8. Merendahkan tempat tidur : tempat tidur sesuai
9. Melibatkan keluarga selama pasien dalam perawatan : keluarga
mendampingi pasien 
10. Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah : pasien berada dekat dengan NS perawat sehingga jika
membutuhkan bantuan dapat memanggil
 
 7. Evaluasi
Hari/Tg Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
l/Jam
Selasa/13/1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan S : -
peningkatan produksi sekret O:
2/22.
13.30
TTV; TD 140/90 mmHg, HR 80 x/mnt, SPO2 99%, RR
18x/mnt
Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
Gargling ( -), batuk (-)
A:
Bersihan jalan nafas teratasi
 P :
Intervensi dihentikan
  
 
 
 
 
 
 
 Hari/Tg Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
l/Jam
Risiko jatuh berhubungan dengan efek agen S : Klien mengatakan masih lemas dan tidak bertenaga
Selasa/ O:
farmakologis
13/1 2/22. Skore asesmen resiko jatuh 13 (tinggi)
14.00 TTV dalam batas normal (terlampir di form
pemantauan ruang pulih)
A:
Resiko jatuh tidak terjadi
P:
Intervensi dilanjutkan
Kaji ulang skor resiko jatuh pasca Tindakan
Pasang handrail tempat tidur
Libatkan keluarga selama perawatan
 
 
 
Sekian dan Terimakasih