Kelompok 1

• Putu Indah Jelita Lestari

• Ni Kadek Wahyuni
• Devi Lestari
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF
CHOLESISTECTOMY LAPAROSCOPY PADA Ny Y
DENGAN CHOLELITHIASIS DI INSTALASI KAMAR OPERASI
• PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 13 Desember 2022
pukul 09.30 di Ruang IBS RSUD Wangaya dengan metode observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis).
 a. Identitas pasien Penanggung jawab

Nama : Ny Y Tn M

Umur : 29 tahun 32 tahun

Jenis Kelamin : perempuan Laki laki

Status Perkawinan : Menikah Menikah

•PENGUMPULAN DATA
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia

Agama : Islam Islam

Pendidikan :- -

Pekerjaan : ibu rumah tangga -

Alamat : Jl. Tukad Irawadi, DPS Jl. Tukad Irawadi Dps

Nomor Telepon :-

Nomor Register :787428

Tanggal MRS : 12 Desember 2022
b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama masuk rumah sakit

• Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan atas
2) Keluhan utama saat pengkajian

• Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut kanan atas dengan skala nyeri 5
3) Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD Wangaya dengan keluhan nyeri pada bagian perut kanan
atas. Nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk dan nyeri dirasakan bertambah berat ketika
pasien beraktivitas. Ketika dilakukan pemeriksaan skala nyeri yang dirasakan 5 dari 1-10
skala yang diberikan. Nyeri hilang timbul dalam waktu 5-10 menit. Pasien mengatakan
susah untuk tidur. Hasil observasi di dapatkan bahwa pasien di diagnosa mengalami
cholelithiasis, oleh dokter pasien dianjurkan untuk dilakukan operasi. Pasien dianjurkan
untuk rawat inap di Ruang Cendrawasih sembari menunggu jadwal dilakukannya operasi.
Pasien datang ke ruang OK tanggal 13 Desember dan operasi mulai pukul
10.30 wita dan berakhir pukul 12.30, pasien dilakukan tindakan
CHOLESISTECTOMY LAPAROSCOPY.

Pemeriksaan tanda-tanda vital:

1. Tekanan darah : 116/79 mmHg
2. Nadi : 80x/menit
3. Respirasi : 18x/menit
4. Suhu : 36,10C
 4) Riwayat penyakit sebelumnya
• Pasien mengatakan belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.

5) Riwayat penyakit keluarga

• Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama
dengan pasien, pasien juga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit lainnya seperti DM, hipertensi, asma, jantung, Covid-19.

6) Diagnosa Medis dan Terapi saat pengkajian

• Diagnosa medis: cholelithiasis

• Terapi saat pengkajian:

- IVFD RL 500 ml
- Cefoperazone 2 gr
 1. PENGKAJIAN

Pemeriksaan fisik (head to toe)

A) Breathing (B1)

Intra Operasi

2. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada otot bantu nafas, Gerakan dada bebas

3. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada dan beberapa tempat pada organ
pernafasan pasien, pengembangan dada simetris. Terpasang saturasi oksigen pada jari pasien.

4. Perkusi : terdengar suara suara sonor pada paru- paru kanan dan kiri

5. Auskultasi : terdengar suara nafas vasikular dan tidak terdapat suara nafas tambahan.
Didapatkan RR :20x/menit dan SPO2 : 99 %
B) Blood (B2)
Intra Operasi
1. Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat alat monitor EKG
2. Palpasi : CRT <2 detik
3. Perkusi : -

4. Auskultasi: terdengar suara jantung regular S1 dan S2 serta tidak terdapat suara jantung yang irregula
Didapatkan hasil TD :109/62 mmHg dan N : 83x/menit
C) Brain (B3)
Intra Operasi
5. Inspeksi : kesadaran pasien dalam pengaruh obat, dengan GCS E1M1V1

6. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah kepala, mata, hidung dan telinga
7. Perkusi : -
8. 4. Auskultasi :-
D) Bladder (B4)
Intra Operasi

1. Inspeksi : tidak terdapat distensi pada abdomen, tidak terdapat odema

2. Palpasi :-
3. Perkusi :-
4. Auskultasi :-
E) Bowel (B5)
Intra Operasi

5. Inspeksi : tidak terdapat distensi pada abdomen, tidak terdapat besaran pada he
6. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen
7. Perkusi : -
8. Auskultasi : -
F) Bone (B6)
Intra Operasi

1. Inspeksi : tidak sianosis, Gerakan ekstermitas atas dan bawah tidak bebas karena
sedang menjalani tindakan operatif dan dalam pengaruh anestesi umum.
2. Palpasi : CRT <2

3. Perkusi : -

4. Auskultasi : -
 2. ANALISA DATA
Analisa Data Ny Y dengan Diagnosa Medis Cholelithiasis
Tanggal 13 Desember 2022

Per operatif Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi

intra operasi - - Dilakukan tindakan insisi atau Risiko
(jam 10.30) pembedahan Perdarahan
-Terdapat luka sayatan
- Tanda – tanda vital
TD : 109/62 mmHg
Suhu : 36 C
Nadi : 83x/mnt
RR : 19x/mnt
Volume darah : 20 cc
Diameter luka : 2 cm
 Per operatif Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi

intra operasi - - Jenis Anestesi: anestesi Risiko Cedera

(jam 10.40) umum
- Kesadaran dibawah
pengaruh obat anestesi, GCS:
3 Eye 1 Verbal 1 Motorik 1
- Penggunaan alat cauter
selama pembedahan
- Terpasang patient plate di
Paha kanan
- Terpasang dower catheter
 
3. Rumusan Masalah Keperawatan
Intra Operasi
- Risiko Perdarahan
- Risiko cidera

4. Diagnosa Keperawatan
Intra Operasi

- Risiko Perdarahan berhubungan dengan Tindakan pembedahan

- Risiko cidera berhubungan dengan terpapar alat electrosurgery (plate)

 Tahapan Intra Operasi
1. Kelengkapan Tim Operasi
a. Bedah : Operator, Asisten 1, Asisten 2, Asisten Instrumen, perawat sirkuler
b. Anastesi : Dokter anastesi dan perawat anastesi
2. Tanda daerah operasi : Abdomen
3. Jenis anastesi : General Anastesi
Obat anastesi yang diperlukan : Recofol 100 mg untuk induksi, Atrakurium 40 mg
untuk pelumpuhan otot, Fentanyl 2 mg untuk analgetik, Remopain 100 mg untuk
analgetik, O2 5 lpm, Cevoflurent 6 vol % sebagai agent anastesi inhalasi, SA 3
ampul, neostigmin 3 ampul
4. Posisi pasien : supine
5. Rencana Tindakan :
 Pasien akan dilakuakan tindakan laparoscopy colesistectomy yaitu
pengangkatan batu empedu bersama dengan kantong empedu,
karena dari hasil USG adanya multiple soft stone Gall Blader, setelah
kantong empedu diangkat akan dilakukan pemerikasaan PA untuk
mengetahui jenis batu empedu.
6. Observasi tindakan anastesi
 Pasien dilakukan pemasangan ETT, dokter dan perawat anastesi
memantau kondisi pasien selama tindakan operasi berlangsung
terpasang IV line ditangan kanan, observasi tanda tanda vital setiap 5
menit sekali
7. Observasi tindakan operasi
 sirkuler menyiapkan set jas, membuka set steril seperti jas, set bedah
dan set laparoscopi, selain itu sirkuler juga membuka bahan habis
pakai seperti iodin, alkohol, kassa xray, bisturi no 11 dan handscoon
sesuai ukuran, scrub nurse mencuci tangan steril, disusul oleh asisten
operator, tahap selanjutnya memakai jas dan handscoon. Operator
mengoleskan betadin dengan kassa 3 kali olesan lalu melakukan
drapping. Sirkuler melakukan time out lalu setelah alat dan bahan
sudah siap dan lengkap operator melakukan insisi.
 Operator melakukan insisi pada 3 sisi abdomen yang masing-masing
insisi di daerah umbilikius lebar 2 cm, dikuadran kanan atas 2 cm dan
dibawah prosesus xipoideus 2 cm. Kemudian laparoskopi dimasukan
melalui umbilikus yang diinsisi. Operator melakukan pengangkatan
kantong empedu dan dilakukan PA untuk mengetahui jenis batu
empedu.
8. Sign Out
Sign out pada pukul 12.30 dengan mengecek kelengkapan bahan dan
alat yang digunakan selama operasi yaitu kassa xray 20 buah, jumlah
jarum hecting dan instrumen lengkap, jaringan dilakukan pemeriksaan
PA, jumlah pendarahan 20cc, urin 200cc luka insisi di hecting dan
ditutup kassa steril.
No 5. Rencana
Hari/Tgl/Ja Keperawatan
Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
m Keperawata Hasil
n
1. Selasa, 13 Risiko Setelah dilakukan Observasi : 1. Mengetahui intervensi yang
Desember Perdarahan Tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan tepat
2022 selama tindakan gejala perdarahan 2. Untuk mengetahui
pukul pembedahan diharapkan 2. Monitor koagulasi kemampuan darah dalam
10.30 wita tidak terjadi perdarahan Nursing Treatment : melakukan
berlebih dengan kriteria Batasi tindakan invasif, proses pembekuan darah
hasil : jika perlu sehingga tidak terjadi
- tidak terjadi syok Edukasi : pendarahan .
hypovolemia dan Jelaskan tanda dan 3. untuk menghindari tingkat
dehidrasi gejala perdarahan keparahan perdarahan
- tidak terjadi Kolaborasi : 4. agar mengetahui factor-
perdarahan > 2000cc Kolaborasi pemberian faktor yang menjadi tanda dan
obat dan mengontrol gejala perdarahan
perdarahan, jika perlu 5. pemberian obat anti
perdarahan dapat
mengontrol perdarahan
No Hari/ Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Tgl/Ja m Keperawat
an
2. Selasa, 13 Risiko Setelah dilakukan Observasi
1. Untuk mengetahui
Desember 1. Identifikasi apakah pasien mempunyai faktor
2022
cidera tindakan
keperawatan selama resiko sebelumnya adanya factor resiko
pukul
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien ,
10.40 wita 1x 3 jam, resiko cidera sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
cidera sebelumnya
tidak terjadi dengan pasien dan riwayat penyakit terdahulu 2. Untuk mengetahui
kriteria hasil : 3. Identifikasi kondisi lingkungan posisi operasi yang
1. Pasien terbebas 4.Observasi adanya luka bakar
dari cidera aman untuk pasien
2. Mampu Terapeutik 3. Agar tidak terjadi
menggunakan 1. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
2. Hindari lingkungan yang berbahaya cidera
fasilitas kesehatan 3. Lakukan monitoring lanjutan pada pasien yang 4. Mengetahui apakah
yang ada beresiko cedera
3. Tidak terjadi luka 4. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih lingkungan sudah aman
bakar Edukasi untuk pasien
-
Kolaborasi
Berkolaborasi dengan dokter anestesi saat akan
memindahkan pasien
 
 6. implementasi
Hari/ No   Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
Tgl DK
/Jam
13/12/ 1 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah DS : -
22/ tindakan DO : TD : 109/62 mmHg
10.30 2. Memantau tanda-tanda vital
3. Memantau tanda- tanda perdarahan N:83x/menit RR:15x/menit
4.Memonitor keadaan umum : - Tidak ada tanda perdarahan yang
kesadaran pasien : pasien dalam pengaruh obat muncul
 5.Memonitor tanda-tanda vital - Volume perdarahan 20 cc
- Diameter luka 2cm
No No   Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
DK

13/12/
2 1.Mengidentifikasi apakah pasien mempunyai DS : -
22/
10.40
faktor resiko sebelumnya : klien tidak memakai DO :
perhiasan, tidak ada luka bakar -Tidak ditemukan luka
2.Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien , baru selain dari luka
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi koqnitif operasi
pasien dan riwayat penyakit terdahulu : klien -Penghitungan kassa
terpasang plate dikaki kanan dan jarum lengkap
 3. Menyediakan lingkungan yang aman dan -GCS 12
nyaman TTV; TD 140/90 mmHg,
4. Menghindari lingkungan yang berbahaya : pasien HR 80x/mnt, SPO2 99%,
terpasang restrain RR 15 x/mnt
5. Melakukan monitoring lanjutan pada pasien yang
beresiko cedera
6. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih : lingkungan sudah dibersihkan sebelum
operasi
7. Mengedukasi klien pemasangan alat
elektromedik : klien mengerti
 8. Melakukan kolaborasi dengan dokter anestesi
saat akan memindahkan pasien : pasien pindah ke
RR menggunakan blankar
 
 • .

7. EVALUASI

Hari/Tg Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

l/Jam

Selasa/13/1 S:-
Risiko Perdarahan berhubungan dengan O : TD : 109/62 mmHg
2/22.
12.30 Tindakan pembedahan N : 83x/ menit
RR : 19 x/menit
-Tidak ada tanda-perdarahan yang muncul
-Volume perdarahan 20ml
-diameter luka 2cm
A : Tujuan teratasi sebagian
P : Pertahankan kondisi pasien, lanjutkan intervensi di
recovery room
 Hari/Tg Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
l/Jam

Selasa/13/1 Risiko cidera berhubungan dengan terpapar alat S:-

electrosurgery (plate) O:
2/22.
12.40
-Urine jernih 200 ml
Perdarahan 20 ml
-Tidak ditemukan luka baru selain dari luka operasi
Penghitungan kassa dan jarum lengkap
-GCS 12
TTV; TD 140/90 mmHg, HR 80x/mnt, SPO2 99%, RR
16 x/mnt
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 
 
Sekian dan Terimakasih