JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA

Jl.Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 8C – 60 Website : www.poltekkesdepkes-
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379 E-mail : admin@poltekkesdepkes-
sby.ac.id
Nama Mahasiswa : XX
NIM : P278207xxx
Ruangan : Ruang ICU PPJT Lt.6 RSUD Dr. Soetomo Surabaya
No. Reg : 127816XX
Pengkajian diambil : 29 Oktober 2019 jam 14.00 WIB

Tgl. MRS : 30 September 2019 pukul 19.30 WIB

I. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : Tamat SLTA
Alamat : Jagalan, Mojokerto
Alamat dirawat : RSUD. Dr. Soetomo Surabaya
Keluhan Utama : Klien rujukan dari RSUD Mojokerto, datang dengan keluhan
nyeri dada selama 1 minggu sebelum MRS di RSUD
Mojokerto yang dirasakan semakin berat saat beraktivitas
dan disertai keringat dingin serta dada berdebar. Klien
dirujuk karena memerlukan tindakan pembedahan thoraks
dan kardiovaskuler terkait dengan penyakitnya.
Riwayat Keluhan Utama:
Klien datang dengan sesak sejak tanggal 22 September 2019. Klien dibawa
keluarga ke RSUD Mojokerto dan kemudian MRS di RSUD Mojokerto selama 1
minggu. Karena keterbatasan alat dan tenaga untuk melakukan tindakan
pembedahan thoraks dan kardiovaskuler, klien akhirnya dirujuk ke RSUD Dr.
Soetomo Surabaya melalui IGD pada tanggal 30 September 2019 dengan
diagnosis medis Stemi Inferior. Saat tiba di IGD RSUD Dr. Soetomo Surabaya
pukul 16.30 WIB, klien mengeluh nyeri dada hilang timbul, sesak, dan berdebar
 sudah berkurang. Kemudian klien dilakukan pemeriksaan echocardiography dan
didapatkan hasil bahwa VSR (Ventricular Septal Rupture) positif.

Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Klien tidak pernah menjalani operasi

apapun. Di RSUD Mojokerto, klien mendapat terapi pump furosemide 2 mg/ jam,
esomeprazole 1x1, lovenox 2x0,6 ml, aspilet 1x100 mg, clopidogrel 1x75 mg,
atorvastatin 1x40 mg, coralan 1x5 mg, ramipril 2x2,5 mg, nitronaf 1x2,5 mg.

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Riwayat penyakit sebelumnya
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan klien juga
seorang perokok. Penyakit hipertensi dan DM diderita klien kurang lebih
sudah 6 tahun klien tidak rutin minum obat dan jarang kontrol.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang dengan sesak sejak tanggal 22 September 2019. Klien dibawa
keluarga ke RSUD Mojokerto dan kemudian MRS di RSUD Mojokerto
selama 1 minggu. Karena keterbatasan alat dan tenaga untuk melakukan
tindakan pembedahan thoraks dan kardiovaskuler, klien akhirnya dirujuk ke
RSUD Dr. Soetomo Surabaya melalui IGD pada tanggal 30 September 2019
dengan diagnosis medis Stemi Inferior. Saat tiba di IGD RSUD Dr. Soetomo
Surabaya pukul 16.30 WIB, klien mengeluh nyeri dada hilang timbul, sesak,
dan berdebar sudah berkurang. Kemudian klien dilakukan pemeriksaan
echocardiography dan didapatkan hasil bahwa VSR (Ventricular Septal
Rupture) positif. Setelah dilakukan pemeriksaan coronary map pada tanggal
18 Oktober, didapatkan total oklusi di bagian distal arteri koroner kanan
(RCA). Pada tanggal 29 Oktober 2019 pukul 08.00 WIB, klien masuk kamar
operasi dengan indikasi tindakan Coronary Artery Bypass Graft (CABG),
VSR closure, insersi thoraks drain, dan sternotomi. Klien selesai dilakukan
tindakan operasi pada jam 16.00 WIB dan masuk ke ruang ICU PPJT Lt.6.
saat pengkajian, didapatkan klien terpasang ventilator dengan mode PCV+
dengan total rate 16x/menit, peak pressure (tekanan puncak) 19 cmH 2O,
minute volume 6,9 liter/menit, tidal volume 478 ml, FiO2 50%, SpO2 99%,
PEEP/CPAP 7 cm H2O, drain 110 ml, tekanan darah 99/59 mmHg, MAP 90
mmHg, nadi 76x/menit, suhu 36,7oC, klien terpasang temporary pacemaker
dengan setting 80, klien mendapat terapi injeksi metamizole 1 gr/8 jam,
injeksi omeprazole 40 mg/12 jam, injeksi cefazoline 1 gr/8 jam, dobutamine 5
mcg/kgBB/menit pump, norephineprin 0,1 ng/kgBB/menit pump, nitrogliserin
0,5 mcg/menit pump, dexmedetomidine 4 mcg/menit pump, morphin 0,4
mg/jam pump, cairan D5 ½ Ns 1000 mL/24 jam, dan transfusi 20% 100 mL
dalam 3 jam.
 3. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak terkaji.
4. Keadaan kesehatan lingkungan
Tidak terkaji.
5. Riwayat kesehatan lainnya
Tidak terkaji.
6. Alat bantu yang dipakai
Gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kaca mata : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Pendengaran : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lain-lain (sebutkan) : Klien tidak menggunakan alat bantu apapun.

III.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Klien tampak lemas. Kesadaran compos mentis
2. Tanda-tanda vital :
S : 36,7°C N : 76x/mnt; TD : 99/59 mmHg

√ Axilla √ Teratur Lengan kiri

Rectal Tidak teratur √ Lengan kanan
Oral Kuat Berbaring
Gelisah Duduk
RR : 16 x/mnt (settingan ventilator)
√ Normal
Cyanosis
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya (sebutkan) : Klien terpasang ventilator dengan mode PCV+ dengan
total rate 16x/menit, peak pressure (tekanan puncak) 19
cmH2O, minute volume 6,9 liter/menit, tidal volume
478 ml, FiO2 50%, SpO2 99%, PEEP/CPAP 7 cm H2O

3. Pemeriksaan Fisik Body System

3.1. Pernafasan (B1 : Breathe)
 Inspeksi : Klien terpasang alat bantu napas (ventilator) dengan mode
PCV+ dengan total rate 16x/menit, peak pressure (tekanan puncak) 19
cmH2O, minute volume 6,9 liter/menit, tidal volume 478 ml, FiO 2
50%, SpO2 99%, PEEP/CPAP 7 cm H2O, irama napas teratur, batuk
postitif dengan sekret berwarna putih, tidak ada pembesaran kelenjar
 thyroid, tidak ditemukan deviasi trakea, klien tidak terpasang
trakeostomi, bentuk dada klien imetris, terdapat penggunaan otot bantu
napas interkostalis.
 Auskultasi : Didapatkan ronkhi kasar pada 1/3 basal paru bilateral
 Perkusi : Redup pada lapang paru dextra
 Palpasi : Vokal fremitus tidak terkaji
3.2. Kardiovaskuler (B2 : Blood)
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tekanan darah 99/59
mmHg, MAP 90 mmHg, tidak terdapat clubbing finger, terdapat
drain dengan volume 110 ml.
 Auskultasi : Terdengar bunyi murmur sistolik PSL sinistra grade
III/VI.
 Perkusi : Tidak dilakukan.
 Palpasi : Irama jantung regular, akral dingin kering pucat, pulsasi
lemah, nadi 76x/menit, CRT >2 detik.
Edema :
Palpebra Ekstrimitas atas Ascites
Anasarka √ Ekstrimitas bawah Tidak ada
Lainnya, sebutkan : Terdapat edema di ektrimitas bawah non pitting
edema.
3.3. Persarafan (B3 : Brain)
 Inspeksi : Kesadaran compos mentis, GCS E:4 V:X M:6, sklera tidak
ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada nyeri kepala, refleks pupil
terhadap cahaya +/+, ukuran pupil masing-masing 3 mm (isokor),
wajah simetris.
 Auskultasi : Tidak dilakukan.
 Perkusi : Tidak dilakukan.
 Palpasi : Tidak dilakukan.
3.4 Perkemihan-Eliminasi Urine (B4 : Bladder)
 Inspeksi : Klien terpasang folley catheter urine dengan produksi urine
sekitar 150 cc, urine berwarna kuning jernih dan berbau khas.
 Auskultasi : Tidak dilakukan.
 Perkusi : Tidak dilakukan.
 Palpasi : Tidak dilakukan.
III.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5 : Bowel)
 Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak mual dan muntah, klien
terpasang NGT ukuran 16, klien sudah BAB 1x.
 Auskultasi : Abdomen supel, Bising usus 12 x/menit,
 Perkusi : Tidak dilakukan.
  Palpasi : Tidak distended abdomen.

III.6 Tulang-Otot-
Integumen (B6 : Bone)
 Inspeksi : terdapat luka post operasi pada sternum, warna kulit pucat,
tampak adanya edema (non pitting edema) pada ekstrimitas bawah
klien, tidak ada benjolan.
 Auskultasi : Tidak ada krepitasi tulang.
 Perkusi : Tidak dilakukan.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, suhu tubuh klien 36,7oC, tidak ada
kekakuan sendi, kekuatan otot

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (laboratorium, photo, USG dsb.)

1) Foto thoraks tanggal 29 Oktober 2019

Hasil bacaaan :
Reticular pattern di kedua lapang paru dapat merupakan dd :
a. Interstisial Pneumonia
b. Interstisial Lung Edema
Perlu korelasi klinis dan laboratoris :
1) Efusi pleura kanan
2) Cardiomegaly
3) Hemidiafragma letak tinggi
2) Foto thoraks tanggal 30 Oktober 2019

Hasil bacaan :
Reticular pattern di kedua lapang paru dapat merupakan dd :
a. Interstisial Pneumonia
b. Interstisial Lung Edema
Perlu korelasi klinis dan laboratoris :
Efusi pleura kanan

3) Hasil EKG tanggal 29 Oktober 2019

Hasil :

Didapatkan irama sinus 83x/menit

 Axis frontal normal, axis horizontal CWR
T inversi di lead II, III, aVF
Left atrial enlargement positif
Kesimpulan : Iskemia inferior

3) Hasil EKG tanggal 30 Oktober 2019

Hasil :
Didapakan irama sinus 79x/menit
Axis frontal normal, axis horizontal CWR
T inversi di lead II, III, aVF
Kesimpulan : Iskemia inferior

4) Hasil Pemeriksaan Echocardiography Tanggal 29 Oktober 2019 Pre Operasi

Didapatkan : a. Katup-katup : MR trivial, TR trivial

b. Tidak didapatkan thrombus di LA dan LAA, LASEC –
c. IAS intak
d. Tampak defek pada IVS (VSR diam 1,7 cm) dengan flow R to L
Shunt
e. Fungsi sistolik LV menurun (EF by TESCH 48 %, by MOD
A4C 46%, by MOD A2C 50%, by BIPLANE 49%)\
f. Analisa segmental LV : hipokinetik di posterior (B-M), inferior
(B-M-A), inferoseptal (B-M), segmen lain normokinetik.
5) Hasil Pemeriksaan Echocardiography Tanggal 29 Oktober 2019 Post Operasi
 Didapatkan : a. Katup-katup : MR ringan (NR ERO 0,1 cm2), TR trivial
b. Tidak didapatkan thrombus di LA dan LAA, LASEC –
c. IAS intak
d. Tampak patah pada IVS dengan letak dan fungsi baik, tidak
didapatkan residual flow
e. Fungsi sistolik LV menurun (EF by TESCH 48 %, by MOD
A4C 52%, by MOD A2C 47%, by BIPLANE 48%)
f. Analisa segmental LV : hipokinetik di posterior (B-M), inferior
(B-M-A), inferoseptal (B-M), segmen lain normokinetik.
g. Tampak air bubbles pada LA dan LV.

6) Hasil Pemeriksaan Kateterisasi Jantung Tanggal 18 Oktober 2019

Didapatkan kesimpulan : CAD DVD total oklusi di arteri RCA

PEMERIKSAAN LABORAT
Pemeriksaan Laboratorium Analisa Gas Darah tanggal 27 Oktober 2019
No. Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
1. pH 7,36 pH 7,35 – 7,45
2. pCO2 38 mmHg 35 – 45
3. pO2 124 mmHg 80 - 100
4. TCO2 22,7 mmol/L 23 - 30
5. BEecf -3,9 mmol/L -3,50 – 2,00

6. SO2C 99 % 94 - 98
7. A-aDO2 -22 mmHg 0,00 – 0,00
8. FiO2 21,0 % 0,00 – 0,00
9. HCO3- 21,5 mmol/L 22,0 – 26,0
10. Temp 37 C 0,00 – 0,00

Pemeriksaan Laboratorium Analisa Gas Darah tanggal 29 Oktober 2019

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
1. pH 7,404 pH 7,35 – 7,45
2. pCO2 34,6 mmHg 35 – 45
3. pO2 103,2 mmHg 80 - 100
4. SO2% 97,9
5. Hct 31 % 45-55
6. Hb 10,4 g/dL
7. Na+ 139 mmol/L 136 – 145
8. K+ 5,03 mmol/L 3,5 – 5,1
9. Cl- 107 mmol/L 98 – 107
10. Ca++ 3,58 mg/dL 8,5 – 10,1
11. Mg++ 1,45 mg/dL 1,8-2,2
12. Lac 1,1 mmol/L 0,5-2,2
13. TCO2 22,9 mmol/L 23-27
14. nCa 0,90 mmol/L
15. Gap 10,5 mmol/L
16. pH (TC) 7.411
17. pCO2 (TC) 33.9 mmHg
18. pO2 (TC) 100,2 mmHg
19. BE-b -1,8 mmol/L
20. SBC 22,9 mmol/L
21. HCO3- 21,8 mmol/L 22-28
22. pO2/FiO2 206,4 mmHg
23. O2Cap 14,4 mL/dL
24. O2Ct 14,4 mL/dL
25. A 317 mmHg
26 A-aDO2 216,8 mmHg

Pemeriksaan Laboratorium Analisa Gas Darah tanggal 30 Oktober 2019

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
1. pH 7,369 pH 7,35 – 7,45
2. pCO2 39,9 mmHg 35 – 45
3. pO2 100,8 mmHg 80 - 100
4. SO2% 97,6
5. Hct 30 % 45-55
 6. Hb 10,1 g/dL 94 - 98
7. Na+ 139 mmol/L 136 – 145
8. K+ 4,73 mmol/L 3,5 – 5,1
9. Cl- 106 mmol/L 98 – 107
10. Ca++ 3,94 mg/dL 8,5 – 10,1
11. Mg++ 1,58 mg/dL 1,8-2,2
12. Lac 0,9 mmol/L 0,5-2,2
13. TCO2 24,5 mmol/L 23-27
14. nCa 0,97 mmol/L
15. Gap 9,2 mmol/L
16. BE-b -1,2 mmol/L
17. SBC 23,4 mmol/L
18. HCO3- 23,3 mmol/L 22-28
19. O2Cap 14,0 mL/dL
20. O2Ct 14,0 mL/dL
21. A 100,8 mmHg

Pemeriksaan Laboratorium Analisa Gas Darah tanggal 31 Oktober 2019

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
1. pH 7,362 pH 7,35 – 7,45
2. pCO2 41,4 mmHg 35 – 45
3. pO2 75,3 mmHg 80 - 100
4. SO2% 87,3
5. Hct 30,4 % 45-55
6. Hb 9,9 g/dL 94 - 98
7. Na+ 146 mmol/L 136 – 145
8. K+ 3,6 mmol/L 3,5 – 5,1
9. Cl- 105 mmol/L 98 – 107
10. Ca++ 8,1 mg/dL 8,5 – 10,1
11. Mg++ 3,7 mg/dL 1,8-2,2
12. Lac 1,1 mmol/L 0,5-2,2
13. TCO2 22,9 mmol/L 23-27
14. nCa 0,90 mmol/L
15. Gap 10,5 mmol/L
16. pH (TC) 7.411
17. pCO2 (TC) 33.9 mmHg
18. pO2 (TC) 87,3 mmHg
19. BE-b -1,8 mmol/L
20. SBC 22,9 mmol/L
21. HCO3- 21,8 mmol/L 22-28
22. pO2/FiO2 206,4 mmHg
23. O2Cap 14,4 mL/dL
24. O2Ct 14,4 mL/dL
25. A 317 mmHg
26 A-aDO2 216,8 mmHg

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap tanggal 27 Oktober 2019

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1. HGB 13,7 g/dl 13,3 – 16,6
2. WBC 11,89 10^3/ul 3,37 – 10
3. RBC 4,60 10^6/ul 3,69 – 5,46
4. HCT 41,8 % 41,3 – 52,1
5. PLT 242 10^3/ul 150 – 450
6. MCV 90,9 fL 86,7 – 102,3
7. MCH 29,8 pg 27,1 – 32,4
 8. MCHC 32,8 g/dl 29,7 – 33,1

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap tanggal 30 Oktober 2019

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1. HGB 9,2 g/dl 13,3 – 16,6
2. WBC 11,18 10^3/ul 3,37 – 10
5. PLT 145 10^3/ul 150 – 450

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kimia Klinik tanggal 29 Oktober 2019

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1. BUN 40 mg/dL L : 8-20 P : 6-20
2. SK 1,97 mg/dL L : 0,6-1,2 P : 0,5-1,1
3. SGOT 42 IU/L 5-40
4. SGPT 22 IU/L 5-35

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kimia Klinik tanggal 30 Oktober 2019

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1. Albumin 2,9 g/dL 3,5-5,9
2. Na+ 139 mmol/l 136 – 145
3. K+ 5 mmol/l 3,5 – 5,1
4. Cl- 103 mmol/l 98-107
5. Mg++ 3,6 mg/dL 1,8-2,2
6. Ca++ 8 mg/dL 8,5 – 10,1
7. GDA 255

Hasil Pemeriksaan Cardiac Marker tanggal 30 September 2019

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1. Troponin 2,732 n <50

Hasil Pemeriksaan Echocardiography Tanggal 15 Oktober 2019

No. Parameter Hasil

1. PCWP 13,2
2. SVR 967
3. mPAP 24.1
4. PVR 175,56
5. LVCO 2,87
6. LVCI 1,49
7. Est RAP 10
TD : 90/60
TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal 29 Oktober 2019

1. Injeksi metamizole 1 gr/8 jam

2. Injeksi omeprazole 40 mg/12 jam
3. Injeksi cefazoline 1 gr/8 jam
4. Dobutamine 5 mcg/kgBB/menit pump
5. Norephineprin 0,1 ng/kgBB/menit pump
6. Nitrogliserin 0,5 mcg/menit pump
7. Dexmedetomidine 4 mcg/menit pump
8. Morphin 0,4 mg/jam pump
9. Cairan D5 ½ Ns 1000 mL/24 jam
10. Transfusi 20% 100 mL dalam 3 jam

Tanggal 30 Oktober 2019

1. Injeksi metamizole 1 gr/8 jam

2. Injeksi omeprazole 40 mg/12 jam
3. Injeksi cefazoline 1 gr/8 jam
4. Dobutamine 5 mcg/kgBB/menit pump
5. Norephineprin 0,1 ng/kgBB/menit pump
6. Nitrogliserin 0,5 mcg/menit pump
7. Dexmedetomidine 4 mcg/menit pump
8. Morphin 0,4 mg/jam pump
9. Furosemide 5 mg/jam pump
10. Cairan D5 ½ Ns 500 mL/24 jam

Tanggal 31 Oktober 2019

1. Clopidogrel 75 mg/24 jam oral

2. Hydrocortisol 50 mg/6 jam
3. Injeksi novorapid 3x4 unit SC
4. Injeksi levemir 1x12 unit SC
5. Injeksi metamizole 1 gr/8 jam
6. Injeksi omeprazole 40 mg/12 jam
7. Injeksi cefosulbacram 1 gr/12 jam
8. Vasopressin 0,04 mL/jam pump
9. Norephineprin 0,2 mg/kgBB/menit pump
10. Adrenalin 0,1 mg/kgBB/menit pump
11. Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit pump
12. Morphin 0,4 mg/jam pump
13. Nitrogliserin 0,5 mcg/menit pump
14. Furosemide 10 mg/jam
15. Cairan D5 ½ Ns 500 mL/24 jam
16. Sonde nephrisol 6x100 mL/hari
17. Transfusi PRC goldar B+ 258 mL