Presentasi kasus

GENERAL ANESTESI PADA BASAL SEL KARSINOMA REGIO MIDFACIAL

OLEH : Ardani Nindya Kartika G0006043

PEMBIMBING : dr. Eko S,M.Si, Med, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR.MOEWARDI SURAKARTA 2012

BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan : Tn.H : 51 th : Laki-laki : Ngadirejo, Wonogiri : Pelajar

Diagnosis Pre Operasi : Basal Sel Karsinoma regio midfacial Macam Operasi Macam Anestesi Tanggal masuk Tanggal Operasi No CM : eksisi luas dan rekonstruksi : General anestesi : 16 Februari 2012 : 27 Februari 2012 : 01 10 53 04

B. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI 1. Anamnesis a. Keluhan utama : sebagian muka bagian kanan hilang b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupaka konsulan dari bagian bedah dengan basal sel karsinoma yang akan dilakukan eksisi luas dengan hemimaksilektomi dextra. Pasien mengeluh sebagian muka bagian kanan hilang. Keluhan tersebut diawali dengan munculnya benjolan berbentuk hitam seperti tahi lalat di pipi sebelah kanan sekitar 25 tahun yang lalu. Kemudian benjolan tersebut memborok dan menjadi semakin luas hingga menyebabkan sebagian wajah berlubang. Pasien pernah berobat ke RS Sardjito pada tahun 2010 kemudian disarankan untuk operasi tetapi pasien menolak. Kemudian pasien dibawa keluarganya ke RSDM

karena keadaan penderita dirasa semakin memberat dan mempersulit kegiatan sehari-hari.

c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM Riwayat Hipertensi Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/Makanan Riwayat operasi sebelumnya (-) (-) (-) (-) (-)

2. Pemeriksaan Fisik a. Tanda vital : R : 16 x/menit S : 36,8 C

T : 120/70 mmHg N : 82 x/menit BB : 39 kg

b. Keadaan umum : baik, compos mentis, gizi kurang. c. Mata d. Hidung e. Telinga f. Mulut : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : nafas cuping hidung (-), sekret (-). : tak ada infeksi, pendengaran baik. : malampati, buka mulut, gigi goyah, gigi ompong sulit dievaluasi g. Leher h. Thorax Pulmo : pembesaran limfonodi (-), JVP tidak meningkat. : retraksi (-) I : Pengembangan paru kanan = kiri P : Fremitus raba kanan = kiri P : Sonor - Sonor A: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan : (-/-) Jantung I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis tidak kuat angkat P : Batas jantung kesan tidak melebar A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

i. Abdomen

: I : Dinding perut // dinding dada P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba P : timpani A : bising usus (+) normal

j. Ekstremitas

: : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

Superior dextra Superior sinistra Inferior dextra Inferior sinistra _ _ _ _

Akral dingin _ _ _ _

Oedema k. Sistem musculoskeletal: kaku sendi (-), nyeri sendi (-) l. Status lokalis : regio midfacial Tampak lesi tumor sebesar 10 x 13 x 1 cm. Tampak sebagian wajah bagian kanan dan tengah hilang, bibir bagian atas, setengah bagian bibir bagian bawah, dan pipi sebelah kanan hilang.

3. Pemeriksaan Laboratorium Hb Eritrosit Hct Leukosit Trombosit Gol darah GDS SGOT : 10,2 gr/dl : 4,16.106 /L : 32 % : 6. 103 /L : 361. 103 /L :B : 101 g/dL :16

SGPT Albumin Ureum Kreatinin Waktu pembekuan Waktu perdarahan HbsAg

:12 :3,3 g/dl :45 mg/dl : 0,9 mg/dl : 2 menit : 4 menit : negative

4. CT-Scan Kepala (17/03/2010) : tak tampak tanda-tanda cerebral metastasis AJH (23/03/2010) : didapatkan sel-sel ganas, kesan basal sel karsinoma dengan ulkus

5. Diagnosa Basal sel karsinoma regio midfacial

6. Terapi bedah - eksisi luas - rekonstruksi - trakheostomi - konsul bagian anestesi

7. Jawaban bagian Anestesi Setuju penatalaksanaan anestesi dengan status fisik ASA II. Saran: - EKG ulang menjelang operasi - informed concent - puasa 6 jam pre op - pasang IV line - premedikasi di OK - sedia darah untuk transfusi

C. RENCANA ANESTESI 1. Persiapan Operasi - Persetujuan tertulis (+) - Puasa 6 jam - Infus RL 2 cc/kg BB/jam : 20 tetes/menit 2. Jenis Anestesi 3. Premedikasi 4. Induksi : General Anestesi : milos 5 mg, fentanyl 100 mcg : Ketamin 30 mg Propofol 50 mg 5. Maintenance : sevofluran 1-2 vol% Ecron 1 mg/45 menit Fentanyl 25 mcg/30 menit N2:O2 = 2:2 6. Monitoring tanda vital selama anestesi setiap 10 menit 7. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan

A. TATALAKSANA ANESTESI 1. Di Ruang Persiapan a. Dilakukan pemeriksaan kembali identitas penderita, persetujuan operasi, lama puasa 6 jam, lembar konsul anestesi, obat-obatan dan perlengkapan yang diperlukan. b. Pemeriksaan tanda vital : o Tekanan darah o Nadi o Frekuensi nafas o Suhu c. Infus HES terpasang d. Mengganti pakaian penderita dengan pakaian operasi 2. Di Ruang Operasi a. Jam 10.20 pasien dibaringkan di atas meja operasi dan dilakukan premedikasi dengan pemberian Miloz 5 mg i.v., Fentanyl 100 mcg : 120/70 mmHg : 78 kali/menit : 16 kali/menit : 36,5 C

i.v., dan Ondansentron 4 mg i.v. Kemudian stetoskop dan manset dipasang pada tangan kanan. b. Jam 10. 30 dilakukan induksi dengan Propofol 50 mg i.v. dan ketamin 30 mg i.v., lalu segera kepala diekstensikan, face mask didekatkan pada hidung dengan O24 lpm. Setelah refleks bulu mata menghilang dan tenang, dilakukan intubasi dengan orotrachea no.7,5. Setelah terpasang baik dihubungkan dengan mesin anestesi untuk mengalirkan O2 2 l/menit dan N2O 2 l/menit. Untuk maintenance digunakan sevoflurane 1 2 vol %. c. Jam 10.45 anestesi sudah cukup dalam (napas teratur, pupil terfiksasi sentral dan midriasis), ahli bedah dipersilakan memulai operasi, selama operasi tanda vital dan Sat O2 dimonitor tiap 5 menit. d. Jam 11.50 operasi selesai dan pasien dipindahan ke ruang pemulihan.

Monitoring selama operasi Jam 08.30 Tensi 120/65 Nadi 70 SaO2 100 Induksi Keterangan Propofol 50 mg i.v.,

ketamin 30 mg i.v., O2 4 lpm, intubasi, terpasang infus NS 08.45 108/60 72 100 N2O : O2 = 2 : 2 total flow 4 lpm, sevoflurane 1 2 vol%. Ecron 1mg PRC 09.00 09.15 110/58 110/60 65 70 100 100 Operasi dimulai dan monitoring tanda vital serta SaO2 tiap 5 menit 09.30 108/60 79 100 Infus NS, ecron 1 mg

09.45 10.00 10.15 10.30 10.45 11.00 11.15 11.30 11.45 12.00 12.10 12.15

110/57 110/65 105/58 100/55 110/55 102/58 102/58 105/62 100/58 105/60 105/60 105/55

79 79 82 84 81 90 93 98 100 100 107 105

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

PRC

Ecron 1 mg Infus RL

Ketorolac 30 mg, Infus RL

o Jam 12.00 pasien dipindahkan ke ruang pemulihan, diberi O2 2 lpm dan dimonitoring tanda vital tiap 10 menit o Jam 12.15 pasien sadar. o Jam 13.00 pasein dipindahkan ke ruang perawatan 3. Instruksi Pasca Anestesi a. Rawat pasien dengan posisi telentang, O2 2 lpm, awasi tensi, respirasi, dan nadi setiap 10 menit. Bila tensi turun dibawah 90/60 mmHg, berikan kristaloid 300 cc. Bila kesakitan, berikan ketorolac 30 mg i.v. Bila muntah, berikan ondansentron 4 mg i.v. Berikan infus cairan 1500 cc dalam 24 jam dengan RL 20 tpm. b. Lain-lain o Antibiotik dari bagian bedah o Ondansentron 4 mg / 8 jam o Ketorolac 30 mg / 8 jam o Kontrol balance cairan

o Monitoring vital sign 4. Terapi Cairan a. Defisit cairan akibat puasa 6 jam 2 ml/kgBB/ jam 39 kg 6 jam = 468 ml

b. Kebutuhan cairan selama operasi dan kebutuhan operasi besar (berlangsung selama 120 menit) (2 ml/kgBB/jam 120/60) 156 ml + 624 ml = 780 ml c. Perdarahan selama operasi 750 cc EBV = 70 ml/kgBB 39 kg = 2730 ml 10% = 27% dari EBV 750 ml = 2250 ml 39 kg 120/60) + (8 ml/kg/jam 39 kg

Presentase perdarahan = 750/2730 Diganti dengan cairan kristaloid = 3 d. Kebutuhan cairan total

468 ml + 780 ml + 2250 ml = 3498 ml (3500 ml) e. Total cairan yang telah diberikan o Pre operasi o Selama operasi f. Kesimpulan Total cairan yang diberikan 2500 ml, jadi masih kurang 1000 ml sehingga pemberian cairan masih diperlukan saat pasien berada di bangsal ditambah kebutuhan cairan per hari selama 24 jam. : 500 ml : 2000 ml

10

BAB IV PEMBAHASAN

Dari hasil kunjungan pra anestesi baik dari anamnesis maupun pemeriksaan fisik akan dibahas masalah yang timbul, baik dari segi medik maupun anestesi.

A. PERMASALAHAN DARI SEGI MEDIK 1. Basal sel karsinoma yang terdapat di regio midfacial menyebabkan sebagian wajah hilang (bibir atas, sebeagian bibir bawah, dan sebagian pipi kanan) sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari pasien seperti makan, minum, berbicara, dan menurunkan kualitas hidup. 2. Basal sel karsinoma merupakan keganasan yang dapat bermetastasis ke organ lain.

B. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI 1. Memperbaiki keadaan umum penderita sebelum dilakukan anestesi dan operasi. Dalam memperbaiki keadaan umum dan mempersiapkan operasi pada penderita perlu dilakukan : a. Pemasangan infus untuk terapi cairan sejak pasien masuk RS. b. Puasa paling tidak 6 jam untuk mengosongkan lambung, sehingga bahaya muntah dan aspirasi dapat dihindarkan. c. Pada pasien ini dilakukan trakeostomi untuk intubasi, karena medan operasi di regio midfacial 2. Macam dan dosis obat anestesi yang bagaimana yang sesuai dengan keadaan umum penderita. a. Jenis anestesi yang dipilih adalah general anestesi karena pada operasi ini diperlukan hilangnya kesadaran, rasa sakit dan amnesia dengan menggunakan premedikasi miloz dan fentanyl. Teknik anestesinya semi closed inhalasi dengan pemasangan endotrakheal

11

tube, dan perencanaan ini sudah tepat karena bila dengan face mask bahaya aspirasi dan terganggunya jalan napas lebih besar. b. Premedikasi o Efek yang ditimbulkan pada penggunaan miloz antara lain hypnotic-sedatif, amnesia anterograde, peningkatan heart rate, anti kejang, dan vasodilatasi pembuluh darah perifer. o Fentanil dapat menimbulkan analgesia anestesia lebih kuat dibandingkan morfin dengan depresi napas yang lebih ringan. Obat ini digunakan sebagai tambahan anestesia dengan anestetik inhalasi atau anestetik intravena lainnya sehingga dosis anestetik lain dapat lebih kecil. c. Induksi o Digunakan Propofol 100 mg I.V karena memiliki efek induksi yang cepat, dengan distribusi dan eliminasi yang cepat. o Untuk mengurangi cedera karena pemasangan endotracheal tube, merelaksasikan otot saluran napas, maka diberikan ketamin 30 mg I.V sebagai pelemas otot. d. Maintenance o Dipakai N2Odan O2 dengan perbandingan 2L : 2L o Digunakan sevoflurane 1 2 vol %. Pada penggunaan isoflurane, irama jantung relatif stabil, CBF dn ICP tidak terpengaruh, tidak hepatotoksik maupun nefrotoksik, dan memiliki efek bronkodilatasi;. e. Terapi Cairan Kebutuhan cairan total yang dibutuhkan pasien adalah 3500 ml. Total cairan yang diberikan 2500 ml, jadi masih kurang 1000 ml sehingga pemberian cairan masih diperlukan saat pasien berada di bangsal ditambah kebutuhan cairan per hari selama 24 jam.