BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 47 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Purwokerto
No RM : 0205 xx
Diagosa pre operasi : Ca Mamae Dextra
Tindakan operasi : Mastektomy
Tanggal operasi : 15 Mei 2018
Dokter bedah : dr. Johny, Sp.B
Dokter anestesi : dr. Shila, Sp. An.
2. Anamnesa
a. Keluhan utama : Pasien mengatakan terdapat benjolan pada payudara
sebelah kanan sejak ±1 tahun yang lalu.
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan sudah ±2-3 bulan yang lalu
benjolan di payudaranya semakin besar seperti bola pingpong dan
mengeras. Pasien mengatakan nyeri bila posisi duduk, nyeri menjalar
hingga lengan dan perut, skala nyeri 6, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
terus menerus.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien mengatakan belum pernah melakukan
operasi sebelumnya dan pasien memiliki riwayat penyakit asma bronchial.
d. Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang mempunyai penyakit seperti dirinya. Pasien mengatakan ada anggota
keluarga yang mempunyai penyakit darah tinggi.
3. Pemerikasaan Fisik
a. Kesadaran umum dan tanda vital
Kesadaran : Compos Mentis BB : 60 kg
GCS : E4.V5.M6 TB : 158 cm
RR: 22 x/mnt N : 91 x/mnt
b. Status Generalis
 Kepala : Mesocephal, tidak ada hematoma
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
3/3, reaksi +/+
 Hidung : Patensi +/+, simetris, deviasi (-), secret (-), nafas cuping
hidung (-)
 Mulut : Sianosis (-), gigi goyang (-), gigi tinggal (-)
 Telinga : Pendengaran baik, secret (-)
 Leher : JVP tidak meningkat, gerak leher bebas.
 Thoraks : Terdapat benjolan pada pauudara kanan, berwarna biru
kehitaman
 Pulmo
Inspeksi : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Palpasi : Fremitus raba kanan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesicular +/+, wheezing -/-, ronckhi -/-,
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, mur-mur
(-)
 Abdomen
Inspeksi : Dinding perut cembung, tidak ada jejas.
Auskultasi : Bising usus (+) 14x/menit
Palpasi : Hepar tidak teraba, ada nyeri tekan yang menjalar
Perkusi : Timpani pada kuadran kiri atas
  Ekstremitas
 Atas : tidak ada kelemahan otot atau kontraktur dan kekuatan
kanan sama dengan kiri, tangan kiri terpasang cairan infus
RL 20 tpm.
 Bawah : tak ada kelemahan otot, odema (-)
 Genetalia : Terpasang kateter

4. Psikologis
Pasien mengatakan belum pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya,
pasien mengatakan merasa takut menjalani operasi. Pasien tampak gelisah dan
terus menerus mengulangi pertanyaan yang sama.
5. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium: tanggal 8 Mei 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 13.6 13-17 g/dl
Hematokrit 44 40 - 50%
Leukosit 9800 4 - 11 ribu/ul
Trombosit 283 150-440 ribu/ul
Eritrosit 5,5 4,5 -6 juta/ul
MCH 27 25- 33 pg
MCHC 34 32 – 36 g/dL
MCV 79 75 - 91 fL
Hitung Jenis
Eosinofil 2,2 2-4%
Basofil 0.40 0–1%
Netrofil 72,90 50 - 72 %
Limfosit 15,60 25- 40 %
Monosit 8,90 2–8%
Masa Perdarahan (BT) Pending 1- 3 menit
Masa Pembekuan (CT) Pending 5 - 8 menit
Kimia Klinik
Ureum 20.5 10 - 50 mg/dl
GDS 112 80-140 g/dl
Creatinin 0.7 0.6 – 1.2 mg/dl
Imunologi
HBSAg Non reaktif Non reaktif

6. Diagnosis Anestesi
 Pasien perempuan 47 tahun, diagnosa medis ca mamae dextra
direncanakan dilakukan mastektomy status fisik ASA II direncanakan general
anestesi dengan teknik General Anestesi Laringeal Mask Airway.

B. Persiapan penatalaksanaan anestesi

1. Persiapan Alat
a. Persiapan alat general anestesi dengan teknik LMA dengan ukuran 2.5, 3
dan 4. Siapkan juga laringoscope, stetoscope, ETT non kingking ukuran 6,5
dan 7,0, OPA, Plester, Introducer, Connector, Suction, Spuit, Jelly, obat-
obat premedikasi dan induksi.
b. Persiapan bedside monitor yaitu pulse oxymetri
c. O2, N2O, sevoflurane
d. Siapkan lembar laporan durante anestesi dan balance cairan
2. Persiapan obat
a. Obat untuk Premedikasi Ondansentron 4 mg Fentanyl 50 microgram
b. Obat Induksi Propofol 100+30 mg
c. Obat pelumpuh otot Roculax 20 mg
d. Obat Analgetik Ketorolac 30 mg Tramadol 100 mg
e. Anti perdarahan Kalnex 500 mg Vit K 10 mg
f. Cairan infuse Kristaloid : RL 500 ml Koloid : Hes 500 ml

3. Persiapan pasien
a. Pasien tiba di IBS pukul 10.00 WIB
b. Serah terima pasien dengan petugas ruangan, periksa status pasien termasuk
informed consent, dan obat-obatan yang telah diberikan diruang perawatan.
c. Memindahkan pasien ke brankar IBS
d. Memperkenalkan diri kepada pasien, mengecek ulang identitas pasien,
nama, alamat dan menanyakan ulang puasa makan dan minum, dan alergi
makanan atau obat, riwayat penyakit sebelumnya serta berat badan saat ini.
e. Memeriksa kelancaran infus dan alat kesehatan yang terpasang pada pasien.
f. Menanyakan keluhan pasien saat di ruang penerimaan IBS, dari pasien
mengatakan takut dan cemas menjalani operasi.
g. Melakukan pemeriksaan pulmo pasien
 Inspeksi : dada simetris, pasien dalam bernapas menggunakan pernapasan
abdomen.
Palpasi : vokal fremitus sama kanan dan kiri
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+
h. Melaporkan kepada dokter anestesi hasil pemeriksaan di ruang penerimaan
dari kolaborasi dengan dokter anestesi pasien dipindahkan ke meja operasi.

4. Penatalaksanaan anestesi
Penatalaksanaan anestesi di mulai dari memasang alat pelindung diri
(APD), alat monitor, finger sensor, memberitahu pasien akan di bius,
menganjurkan pasien untuk berdoa, memulai persiapan dengan menyuntikkan
obat premedikasi, menyuntikan obat induksi, pengakhiran anestesi dan
oksigenasi sampai dengan perawatan di recovery room.
Pasien dipindahkan di meja operasi dilakukan pemasangan monitor
pulse oxymetri, saturasi oksigen , hasil pengukuran monitor :
TD: 140/90 mmHg, N: 90 x/mnt; SpO2: 99%; RR : 22 x/mnt, pernapasan
spontan.
 a. Pemberian obat premedikasi
Pasien dilakukan pemberian obat premedikasi pukul 10.30 yaitu
Ondansentron 4 mg dan Fentanyl 50 mcg. Setelah pemberian obat
premedikasi dilakukan observasi tanda-tanda vital:
TD: 131/87 mmHg, N : 88 x/mnt; SpO2: 99%; RR : 20x/mnt, pernapasan
spontan
b. Melakukan induksi
Kemudian induksi dengan obat Propofol 130 mg pada pukul 10.35 WIB.
TD: 110/72 mmHg, N : 85 x/mnt; SpO2: 99 %; RR : 20x/mnt, dilakukan
pre oksigenasi 100%, dilakukan pengecekan rangsang bulu mata
kemudian diberikan hiperventilasi dan dilakukan pemasangan LMA lalu
disambungkan ke mesin anestesi dengan O2 2 liter/menit, N2O 2
liter/menit dan agen Sevoflurance 2%.
c. Pasien mulai dilakukan insisi pukul 10.40 WIB yang sebelumnya
dilakukan time out.
d. Pasien selesai operasi dilakukan sign out
e. Pukul 13.00 WIB pasien dipindahkan ke recovery room.

C. Maintenance
 O2 : 2 lt/mnt, N2O 2 lt/menit dan sevoflurance 2%
 Balance cairan:
 Maintenance (M) = 2cc x BB = 120 cc
 Pengganti Puasa (PP) = 8 jam x 120 = 960 cc
 Stress operasi (SO) = 8 x 60 = 480 cc (operasi besar)
 Kebutuhan Cairan : Jam 1 : M + 1/2PP + SO = 1080 cc
Jam 2 : M + 1/4PP + SO = 840 cc
Jam 3 : M + 1/4PP + SO = 840 cc
Jam 4 : M + SO = 600 cc
D. Monitoring Selama Operasi
TD N2O+O2 Sevo
JAM N SpO2 RR Tindakan
(mmHg)
0 lt/mnt+6 - Memberikan obat
premedikasi fentanyl 50
10.30 88 99% 131/187 lt/menit 20
mcg dan ondansentron 4
mg
- Melakukan induksi
propofol 130 mg,
0 lt/mnt+6
kemudian hiperventilasi
10.35 82 99% 110/72 20
lt/menit setelah itu intubasi dengan
LMA no 3 dan dihubungan
dengan mesin anestesi
2 lt/mnt + 2 vol%
10.40 85 99% 149/80 20 Operator melakukan insisi
2 lt/mnt
2 lt/mnt + 2 vol%
10.45 82 99% 120/78 14
2 lt/mnt
2 lt/mnt+ 2 vol% Memberikan analgetik
11.00 84 99% 122/81 12
2 lt/mnt ketorolac 30 mg IV
2 lt/mnt+ 2 vol% Membrikan antiperdarahan
11.20 85 99% 120/79 12 kalnex 500 mg dan Vit K
2 lt/mnt
10 mg.
2 lt/mnt+ 2 vol%
11.40 80 99% 117/68 12
2 lt/mnt
2 lt/mnt+ 2 vol%
12.00 88 99% 111/77 12
2 lt/mnt
2 lt/mnt+ 2 vol%
12.20 82 99% 103/70 12
2 lt/mnt
2 lt/mnt+ 2 vol% Memberikan analgetik
12.40 80 99% 110/82 12 tramadol 100 mg drip
2 lt/mnt
infus RL
2 lt/mnt+ 2 vol%
12.45 78 99% 110/78 18 Melakukan suction
2 lt/mnt
0lt/mnt+6 2 vol%
12.50 81 99% 112/81 18 Ekstubasi LMA
lt/menit
0lt/mnt+6 -
13.00 80 99% 108/77 18 Pasien dipindahkan ke RR
lt/menit

E. Pengakhiran Anestesi
1. Operasi selesai pukul 13.00 WIB, napas spontan
2. Monitor tanda vital sebelum pasien di bawa ke ruang pemulihan TD:
108/77 mmHg, N: 80 x/mnt; SpO2 : 99 %; RR: 18 x/mnt.
 3. Pasien dipindahkan ke recovery room dan dilakukan monitor selama ± 20
menit lalu dipindahkan ke ruangan.

F. Pemantauan di Recovery Room

Pasien di RR dilakukan pemantauan tanda vital dan pengawasan post operasi
apakah ada tanda-tanda perdarahan, perubahan hemodinamik akibat operasi dan
anestesi, keluhan pasien post operasi.
JAM N SPO2 TD RR Tindakan
123/76 Pasien tiba di RR dilakukan monitor
13.05 90 98% 18
tanda-tanda vital
13.10 82 99% 118/78 20
13.15 80 99% 121/75 20
13.20 82 99% 117/80 20 Pasien di pindahkan ke ruangan
 BAB IV
TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN
A. Analisa Data
No Tgl/Jam Data Masalah Etiologi

Pre Anestesi
1 09/05/201 DS : Nyeri Akut Agen Cidera
- Pasien mengatakan nyeri
8 Biologi
bila posisi duduk.
10.15 - P : Tampak benjolan
pada payudara kanan
sebesar bola pimpong
- Q : seperti ditusuk tusuk
- R : menjalar hingga
lengan kanan dan perut
- S : skala 6
- T : terus menerus

DO:
- Pasien tampak sesekali
meringis.
- Pasien nampak
memegangi bagian
tubuhnya yang sakit.
- TD: 135/89 mmHg.
- Nadi : 91x/mnt
- RR : 22x/mnt

2 09/05/201 DS : Cemas Kurang

8 - Pasien mengatakan pengetahuan
10.15 belum pernah mendapat akan
Tindakan pembiusan pembiusan
sebelumnya.
- Pasien mengatakan
belum pernah melakukan
operasi sebelumnya.
- Pasien mengatakan
merasa takut dibius dan
menjalani operasi.
DO :
- Pasien tampak gelisah
 - Pasien terus bertanya
dengan kalimat yang
sama
- TD: 135/89 mmHg
- Nadi : 91x/mnt
- RR : 22x/mnt
Intra Anestesi
3 09/05/201 DS : - Resiko aspirasi Penurunan
8 DO : tingkat
12.00 - Pasien terpasang LMA kesadaran
No. 3
- Tedapat secret pada
mulut
- Pasien belum sadar
- TD : 103/70 mmHg
- N : 82 x/menit
- RR : 12 x/menit

4 09/05/201 DS : - Resiko Dehidrasi

8 DO : gangguan
12.20 - Pasien puasa sejak 8 jam keseimbangan
sebelum operasi cairan
- Perdarahan : 450 cc elektrolit
- TD : 103/70 mmHg
- N : 82 x/menit
- RR : 12 x/menit
- Akral dingin
- Cairan masuk
Kristaloid : 1500 cc
Koloid : 500 cc
Post Operasi
6 09/05/201 DS : - Bersihan jalan Sekresi
8 DO : nafas tidak tertahan efek
13.00 - Terdapat penumpukan efektif general
sekret saat dilakukan anestesi
 ekstubasi
- RR : 30x/mnt
- Terpasang OPA
- TD : 118/71 mmHg
- N : 79 x/menit
- RR : 14 x/menit

5 09/05/201 DS :- Resiko Efek general

8 DO : kecelakaan anestesi
13.00 - Pasien masih dalam cedera
pengaruh obat anestesi.
- Pasien bergerak tak
beraturan.
- Pasien belum sadar
penuh.
- TD : 118/71 mmHg
- N : 79 x/menit
- RR : 14 x/menit
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pre Anestesi
Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologi yang ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri bila posisi duduk, Tampak benjolan pada payudara
kanan sebesar bola pimpong, seperti ditusuk tusuk, menjalar hingga lengan
kanan dan perut, skala 6, nyeri terus menerus, TD: 135/89 mmHg, Nadi :
91x/mnt, RR : 22x/mnt

Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan akan pembiusan yang

ditandai dengan Pasien menyatakan belum pernah melakukan operasi
sebelumnya, Pasien menyatakan merasa takut menjalani operasi, Pasien
tampak gelisah, Pasien terus bertanya dengan kalimat yang sama, TD: 135/89,
Nadi : 91x/mnt, RR : 22x/mnt

2. Intra Anestesi
Resiko aspirasi berhubungan dengan Penurunan tingkat kesadaran ditandai
dengan Pasien terpasang LMA No. 3, Tedapat secret pada mulut, pasien
tidak sadar, TD : 103/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 12 x/menit

Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

dehidrasi yang ditandai dengan Pasien puasa sejak 8 jam sebelum operasi,
Perdarahan : 450 cc, TD : 103/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 12 x/menit,
akral dingin. Cairan masuk Kristaloid : 1500 cc Koloid : 500 cc.

3. Post Anestesi
Resiko kecelakaan cedera berhubungan dengan efek general anestesi ditandai
dengan pasien dalam pembiusan, pasien bergerak tak beraturan, pasien belum
sadar penuh, TD : 118/71 mmHg, N : 79 x/menit, RR : 14 x/menit

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi tertahan efek
general anestesi ditandai dengan Tampak terdapat secret saat dilakukan
ekstubasi, TD : 118/71 mmHg, N : 79 x/menit, RR : 14 x/menit, terpasang
OPA
C. Rencana dan Implementasi Keperawatan

N RENCANA INTERVENSI
DIAGNOSA TUJUAN RASIONAL
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan  Kaji tanda-tanda vital (TD, N, RR,  Tanda-tanda vital sebagai
keperawatan selama 15 menit
berhubungan dengan T) indikator perkembangan status
nyeri pasien berkurang/hilang
agen cedera biologis dengan kriteria : pasien
 Pasien menyatakan nyeri
 Pantau keluhan nyeri seperti :  Nyeri hebat yang tidak hilang
berkurang dari skala 8
menjadi 4 frekuensi, skala, region, kualitas dengan tindakan rutin dapat
 Pasien tampak tenang dan
dan ada tidaknya pembengkakan menunjukkan terjadinya
kooperatif
 Tanda-tanda vital dalam pada area luka. komplikasi / kebutuhan
batas normal
terhadap intervensi lebih lanjut.
 Pasien terlihat rileks.
N : 80-100x/menit, TD :  Observasi reaksi nonverbal dari  Lingkungan yang nyaman
120/80 mmHg, RR : 20-24
ketidak nyamanan pasien. meningkatkan relaksasi dan
x/menit, T : 36,5-37,5 OC.
fokus pasien.
 Ajarkan manajemen nyeri,  Distraksi dapat menurunkan
misalnya. teknik relaksasi napas stimulus internal dengan adanya
dalam peningkatan produksi endorfin
dan enkefalin yang dapat
memblok reseptor nyeri agar
tidak dikimkan ke korteks

2. Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan Kurang keperawatan selama 15 menit
pengetahuan masalah cemas pasien berkurang/hilang
pembiusan dan dengan kriteria :
operasi  Pasien menyatakan tahu
tentang proses kerja obat
anestesi
 Pasien menyatakan siap
dilakukan pembiusan
 Pasien tampak tenang dan
kooperatif
 Tanda-tanda vital dalam
batas normal
3. Resiko aspirasi Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama intra
Penurunan tingkat operasi tidak terjadi resiko
kesadaran aspirasi kriteria :
 Pasien mampu menelan.
 Bunyi paru bersih.
 Tonus otot yang adekuat.
 Kelola pemberian terapi medis
ketorolac 30 mg dan tramadol 100  Analgetik menekan rasa nyeri
mg
 Kaji tingkat kecemasan
 Jelaskan tindakan jenis tindakan
anestesi yanga akan dilakukan
 Dampingi pasien dalam
mengurangi rasa cemas.
 Kolaborasi dalam pemberian obat
sedatif.
 Atur posisi pasien.
 Pantau tanda-tanda aspirasi.
 Pantau tingkat kesadaran : reflek
batuk, reflek muntah, kemampuan
menelan.
 Pantau bersihan jalan napas dan
status paru.
 Kolaborasi pemberian sesuai
terapi dokter.
serebri.
atau rasa ketidaknyamanan
 Mengetahui tingkat kecemasan
dapat menentukan tindakan
keperawatan.
 Pengetahuan yang cukup
tentang tindakan pembiusan
mengurangi kecemasan
 Pendampingan kepada pasien
meningkatkan rasa nyaman dan
aman.
 Pemberian obat sedatif yang
tepat mengurangi kecemasan
pasien
 Mencegah aspirasi
 Mengetahui tanda-tanda aspirasi
 Indikator keadaan umum pasien
 Mengetahui ada atau tidaknya
sekret dalam saluran nafas
 Terapi membantu
mengencerkan secret
4 Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan
keseimbangan cairan keperawatan, gangguan
elektrolit berhubungan keseimbangan cairan elektrolit
dengan Dehidrasi berhubungan dengan Dehidrasi
berkurang/hilang dengan kriteria
:  Monitor masukan dan keluaran  Mengetahui intake dan output
 Akral kulit hangat.
 Haemodinamik normal.
 Masukan dan keluaran  Monitor perdarahan.
cairan seimbang.
 Urine output 1-2
cc/kgBB/jam.
 Hasil laborat elektrolit darah
normal
5 Resiko kecelakaan Setelah dilakukan tindakan
cedera berhubungan keperawatan pasien aman saat
dengan Efek general dilakukan operasi dengan
anestesi kriteria :
 Selama operasi pasien tidak
bangun/tenang.
 Kaji tingkat kekurangan volume  Untuk mengganti cairan yang
cairan. hilang sesuai kebutuhan pasien
 Kolaborasi dalam pemberian  Memenuhi kebutuhan cairan
cairan dan elektrolit. dan elektrolit pasien dalam
tubuh
cairan dan elektrolit. selama operasi
 Monitor hemodinamik pasien.  Indikator keadaan umum pasien
 Mengethaui jumlah perdarahan
 Atur posisi pasien, tingkatkan  Agar pasien immobile
keamanan bila perlu gunakan tali
pengikat.  Mencegah gerakan untuk jatuh
 Jaga posisi pasien immobile.  Posisi yang tepat mencegah
 Atur meja operasi atau tubuh pasiaen jatuh
pasien untuk meningkatkan fungsi
  Pasien sadar setelah fisiologis dan psikologis.  Mencegah injuri
anestesi selesai.  Cegah resiko injuri jatuh.  Melindungi pasien di tempat
 Kemampuan untuk  Pasang pengaman tempat tidur tidur
melakukan gerakan yang ketika melakukan transportasi
bertujuan. pasien.  Efek obat anesti membuat
 Kemampuan untuk  Pantau penggunaan obat anestesi pasien tidak sadar dan bergerak
bergerak atau dan efek yang timbul. tak beraturan
berkomunikasi.
 Pasien aman tidak jatuh

6 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan  Atur posisi pasien.  Posisi pasien yang tepat dapat
tidak efektif keperawatan bersihan jalan membuka jalan nafas
berhubungan dengan nafas efektif dengan kriteria :  Pantau tanda-tanda ketidak  Mengetahui tanda-tanda
Sekresi tertahan efek  Pola napas normal : efektifan dan pola napas. ketidakefektifan pola nafas
general anestesi frekuensi dan kedalaman,  Ajarkan dan anjurkan batuk  Batuk efektif membantu
irama. efektif. mengeluarkan secret
 Suara napas bersih.  Pantau respirasi dan status  Respirasi dan sturasi indicator
 Tidak sianosis. oksigenasi. keadaan umum dalam menjaga
airway
 Buka jalan napas dan bersihkan  Menjaga jalan nafas tetap efektif
sekresi.
 Beri oksigenasi dan ajarkan napas  Nafas dalam membuat pasien
 dalam. lebih rileks
 Auskultasi suara napas dan pantau  Mengetahui suara nafas
status oksigenasi dan abnormal pada pasien
hemodinamik.

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI

PRE OPERASI
18/11/2021  Mengukur TTV pasien 18/11/2021 pukul 09.00 WIB
09.00  Memantau keluhan nyeri pasien S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
 Mengobservasi reaksi nonverbal pasien
  Mengajarkan nafas dalam O:
TD: 140/85 mmHg; N: 91x/mnt; RR: 20x/mnt
P : nyeri berkurang
Q : seperti ditusuk
R : menjalar ke lengan hingga perut
S : skala nyeri 4
T : Nyeri terus menerus

A : Nyeri akut
P : Memberikan terapi medis ketorolac 30 mg dan
tramadol 100 mg

18/11/2021  Mengkaji tingkat kecemasan 18/11/2021 pukul 09.00 WIB

09.00 S:
- Pasien menyatakan paham dan siap untuk
 Menjelaskan tindakan jenis tindakan anestesi yang akan
dioperasi
dilakukan
O:
- KU sedang kesadaran CM
 Mendampingi pasien dalam mengurangi rasa cemas.
- Pasien kooperatif
- TD: 135/89 mmHg, Nadi: 91x/mnt, RR:
22x/mnt
A : Cemas teratasi
P : Dampingi pasien di meja operasi

INTRA OPERASI
18/11/2021  Mengatur posisi pasien. 18/11/2021 pukul 09.35 WIB
09.35  Memantau tanda-tanda aspirasi
 Memantau tingkat kesadaran : reflek batuk, reflek
muntah, kemampuan menelan
 Memantau bersihan jalan napas dan status paru
18/11/2021  Mengkaji tingkat kekurangan volume cairan.
09.35  Memberikan cairan infus RL dan Terastarch
 Memonitor hemodinamik pasien.
 Memonitor perdarahan.
S:-
O:
- Posisi pasien intra operasi supinasi.
- Tidak ada tanda-tanda aspirasi seperti batuk,
muntah, ataupun saturasi turun.
- Pasien intra operasi tidak sadar.
- TD : 103/70 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 12
x/menit
A : Resiko aspirasi teratasi
P : Pantau bersihan jalan nafas
18/11/2021 pukul 09.35 WIB
S:-
O:
- Turgor kulit baik, tidak kering dan pucat
- Cairan infus RL dan terastarch 30 tpm
- Intake intra kristaloid 1500 cc, koloid 500 cc selama
operasi
- N : 86x/mnt, RR : 20x/mnt
- Perdarahan : 450 cc
 A : Resiko ketidakseimbangan cairan elektrolit teratasi
P : Kelola pemberian cairan elektrolit post operasi
POST OPERASI
18/11/2021  Memberi tanda resiko injuri jatuh bila perlu 18/11/2021 pukul 11.50 WIB
11.50  Memasang pengaman tempat tidur ketika melakukan S : -
transportasi pasien maupun tidak O:
 Memantau penggunaan obat anestesi dan efek yang - Tali pengikat saat intra operasi di meja operasi
timbul. terpasang
 Memasang tali pengikat saat pasien di atas meja operasi - Pengaman tempat tidur saat memindahkan pasien
 Menilai/mengevaluasi aldrete score telah terapasang
- KU sedang, kesadaran CM
- Aldrete score 9
- TD : 118/71 mmHg, N : 79 x/menit, RR : 14
x/menit
A : Resiko kecelakaan cidera teratasi
P : Pindahkan pasien ke ruangan

18/11/2021  Mengatur posisi pasien. 18/11/2021 pukul 11.50 WIB

11.50  Memantau tanda-tanda ketidak efektifan dan pola S : -
napas. O:
 Memantau respirasi dan status oksigenasi. - Posisi supine
 Membuka jalan napas dan bersihkan sekresi dengan - TD : 118/71 mmHg, N : 79 x/menit, RR : 14
melakukan suction x/menit, SPO2 : 99%
 Memberikan oksigenasi - Suara nafas bersih setelah dilakukan suction
 Mengauskultasi suara napas dan pantau status - Pasien terpasang OPA dan O2 3 lpm
oksigenasi dan hemodinamik. A : Bersihan jalan nafas efektif
P : Pantau oksigenasi dan respirasi
 BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan
Asuhan keperawatan merupakan serangkaian tindakan atau proses keperawatan yang
diberikan kepada seorang pasien pada sebuah pelayanan kesehatan dengan cara
mengikuti aturan dan kaidah keperawatan dan berdasarkan pada masalah kesehatan
pasien.Asuhan keperawatan peri anestesi meliputi pra anestesi, intra anestesi dan post
anestesi. peran dari seorang perawat anestesi dalam asuhan keperawatan anestesi adalah
sebagai pelaksana atau pemberi asuhan keperawatan.
Penatalaksanaan Asuhan Keperawatan General Anestesi Pediatrik Pada Ny. W
Dengan Ca Mamae Dextra Di IBS RSUD Margono Soekarjo didapatkan 6 diagnosa
keperawatan anestesi yaitu :
4. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologi
5. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan akan pembiusan
6. Resiko aspirasi berhubungan dengan Penurunan tingkat kesadaran
7. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan dehidrasi
8. Resiko kecelakaan cedera berhubungan dengan Efek general anestesi
9. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi tertahan efek general
anestesi

B. Saran
1. Seorang perawat anestesi harus bisa mengidentifikasi dari proses pengkajian di setiap
tahap pelaksanaan anestesi untuk mengetahui permasalahan yang ada pada pasien,
selain itu juga sebagai acuan dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2. Karena proses pelaksanaan tindakan dan evaluasi keperawatan dilakukan dalam
waktu yang singkat maka seorang perawat anestesi harus bisa dengan cepat
menanggapi respon perubahan yang terjadi pada pasien.
3. Proses dokumentasi yang lengkap juga harus diperhatikan, karena merupakan aspek
legal seorang perawat dalam melaksanakan tindakan keperawatan.
4. Sebagai bagian dari tim anestesi perawat harus bisa berkolaborasi dengan dokter
anestesi secara efektif.
5. Keselamatan pasien menjadi prioritas utama dalam menentukan pilihan tindakan
yang akan diberikan kepada pasien.