ASUHAN KEPERAWATAN PERI ANESTESI

A. Pengkajian
Hari/tanggal : Rabu/11 November 2020
Jam : 09.00 WIB
Tempat : IBS RSUD Salatiga
Metode : Observasi
Sumber data : Rekam Medik
Oleh : Mahasiswa PKL UNISA Gelombang ke 2

Identitas Klien:
Nama : Tn. Aliman
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : DK. Kedung 1/3 Kentengsari Kedungjatu Grobogan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Diagnosa medis : Tumor Sinonasal Pro Biopsi
Rencana Operasi : Biopsi dan Polipektomi
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 168 cm
No. Rekam Medis : 20-21-45XXXX
Tanggal masuk : 10 November 2020
Dokter Bedah : dr. Yunie, Sp.THT
Dokter Anestesi : dr. Tinon A, Sp.An
Rencana Anestesi : General Anestesi
 TAHAP PRE ANESTESI

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan hidungnya tersumbat di bagian kiri sejak 1 tahun yang lalu, tidak
mimisan dan dirasakan seringkali sehingga membuatnya terganggu.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit menggunakan kendaraan pribadi dan sudah melakukan
rawat jalan di poliklinik dengan keluhan hidung tersumbat sejak 1 tahun yang lalu
namun tidak pernah mimisan dan terjadi seringkali. Pasien dengan diagnosa pre
operasi tumor sinonasal direncanakan tindakan biopsy dengan General Anestesi.
Tindakan operasi dilakukan tanggal 11 november 2020 pukul 10.30 WIB.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi terkontrol

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya mempunyai riwayat penyakit keturunan (sistemik)
dan menular seperti hipertensi.

2. Kelengkapan Rekam Medis

Rekam Medis lengkap beserta CT Scan SPN
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. TTV : Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
TD : 140/80
Suhu : 36,5 C
GCS : 15
d. AMPLE
Alergi : Tidak ada
Medication : Tidak ada
Post illness : Tidak ada
Lastmeal : 8 jam yang lalu
Enviromental : Baik dan sering berinteraksi
110. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, simetris, tidak terdapat luka dan darah.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
111. Mata
Inspeksi : Lengkap dan simetris, ekssoftalmus tidak, endofthalmus tidak
g. Telinga
Inspeksi : Bersih, simetris
Palpasi : -
h. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada perdarahan.
Palpasi : Terdapat massa di sebelah kiri atau polip
112. Mulut
Inspeksi : Tidak terdapat gigi palsu, tidak ada lesi dan perdarahan.
j. Wajah
Inspeksi : Tidak terdapat edema.
k. Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak ada massa
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
l. Kulit
Inspeksi : Kulit bersih, tidak ada lesi dan perdarahan
Palpasi : Tidak ada edema.
m.Dada
1). Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak sianosis, nafas normal dan spontan
Palpasi : Getaran vocal fremitus sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi: Area vesikuler bersih, tidak terdengar suara tambahan
2). Jantung
 Inspeksi : Tidak ictus cordis
Palpasi : Pulsasi pada dinding torak teraba sama.
Perkusi : Batas-batas jantung normal
Auskultasi: Tidak gallop rhythm, tidak murmur
n.Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris, tidak terdapat massa
Auskultasi : Frekuensi peristaltic usus 15x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, perabaan normal
Perkusi : Tymphani ( + )
o.Genitalia : Rambut pubis ( + ), lesi ( - ), Benjolan ( - )

p.Ekstremitas
1) Atas
Inspeksi : Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, Fraktur ( - )
Palpasi : Edema ( - ), kekuatan otot 5
2) Bawah
Inspeksi : Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, Fraktur ( - )
Palpasi : Edema ( - ), kekuatan otot 5
3. Pemeriksaan psikologis : Baik dan normal

4. Status ASA : II

5. Kebutuhan Cairan
b. Monitoring cairan
Kebutuhan cairan klien selama operasi yang harus terpenuhi
1. Kebutuhan Cairan
a. Monitoring cairan
 Kebutuhan cairan pasien selama operasi yang harus terpenuhi

1) Rumus maintenance (M): 2xkgBB

M = 2 x 55
= 110

2) Rumus pengganti puasa (PP):

2cc x jam puasa x bb
2 x 8 x 55 = 880

3) Rumus stress operasi (SO):

Jenis operasi (b/s/k) x BB
( Besar ) 7 x 55 = 385

b. Prinsip pemberian cairan durante operasi (Jam I-IV)

1) Jam I : M + ½ PP + SO =
110 + 440 + 385 = 935

2) Jam II dan III: M + ¼ PP + SO =

110 + 220 + 385 = 715

3) Jam IV : M + SO =
110 + 385 = 495
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium 10 april 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Lengkap
Hemoglobin 11 g/dL 10,8-15,6
Leukosit 5 Ribu 4,5 – 13,6
Hematokrit 45 % 40 – 52
Trombosit 200.000 /uL 150.000-450.000
 Eritrosit 5 Juta/uL 4,7-6,1

5. Rencana Anestesi:
a. Persiapan klien di Ruang Penerimaan
1). Mengecek kelengkapan status klien 
2). Klien telah puasa sejak pukul 24.00 WIB 
3). Menanyakan keluhan pasien saat di ruang penerimaan IBS, dari pasien
mengatakan takut dan cemas menjalani operasi. 
4). Klien sudah terpasang infus line pada tangan kiri infus lancer 
5). Klien telah memakai baju dan topi operasi 
6). Memposisikan klien. 
b. Mengecek TTV: Pesiapan mesin
1) Mengecek sumber gas apakah sudah terpasang dan tidak ada kebocoan 
2) Mengecek isi volatil agent. 
3) Mengecek kondisi absoben. 
4) Mengecek apakah ada kebocoan mesin. 
5) Persiapan bedside monitor yaitu pulse oxymetri dan spignomanometer 
c. Persiapan alat:
1) S (Scope) : stesoscope, laringoscope machintosh 
2) T (Tube) : ETT No. 7 
3) A (Aiway) : OPA No. 4 
4) T (Tape) : Plester ± 20 cm 3 lembar. 
5) I (Introducer): stylet, magil forceps. 
6) C (Conector) terpasang. 
7) S (Suction) terpasang 
8) Spuit 5 cc dan spuit 10 cc 
9) Sungkup muka / face mask no 4 
d. Persiapan obat
1) Premedikasi : Ketorolac 30mg/iv, Vomceran 4mg/iv
2) Induksi : Proanes 200mg
3) Pelumpuh otot : Roculax 10mg
4) Anti emetic :-
 5) Obat lain : Sevofluran 3%, Ketamin 50mg/iv

TAHAP INTRA ANESTESI

1. Jenis Pembedahan : Biopsi
2. Jenis Anestesi : General Anestesi
3. Teknik Anestesi : Intubasi dengan ETT
4. Ukuran ETT : 7
5. Mulai Premedikasi : 10.20 WIB
6. Mulai Operasi : 10.30 WIB
7. Posisi : Supinasi
8. Induksi : Proanes 200mg
9. Pelumpuh otot : Roculax 10mg
10. Medikasi tambahan : -
11. Maintanance : Sevofluran 3%, Ketamin 50mg/iv
12. Respirasi : O2 5lpm dan N2O 3lpm
13. Cairan Durante Operasi : Asering 500cc
14. Selesai Operasi : 11.00 WIB
15. Monitoring Intra operasi

Jam Tindakan Tensi Nadi Sa O2

10.20 Premedikasi 127/85 87x/m 98%

10.25 Intubasi 130/85 89x/m 99%

10.30 Polip ambil dengan forcep hidung 130/80 88x/m 99%

 Maintenance intra anestesi

10.50 Pengakhiran biopsy 125/80 90x/m 100%

11.00 Ekstubasi & pengakhiran anestesi 120/80 93x/m 100%

11.10 Memantau TTV pasien di RR 120-82 94x/m 100%

- Menghitung Alderete Score
11.30

TAHAP POST ANESTESI

Observasi tanda-tanda vital:

Nadi : 90x/menit
RR : 20x/menit
TD : 125/80 mmHg
Suhu : 36,5 C
A. DS dan DO
DATA PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)

B. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
 .
Pre Anestesi
1 DS:

DO:

2 DS:

DO:

3 DS:

DO:

Intra operasi
4 DS:
 DO:

5 DS:

DO:

6 DS:

DO:

Post Operasi
7 DS:

DO:
8 DS:

DO:

9 DS:

DO:

C. Prioritas Diagnosa
No Pre operasi
1.
2.
3
Intra operasi
1.
2.
3.
Post op
1.
2.
3.
 D. Perencanaan
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Pre Anestesi
1

2
3
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Intra Anestesi
1

2 .
3
No Dx Tujuan Intervensi Rasional
Post Operasi
1

2
3
 E. Implementasi dan Evaluasi
No.Dx Implementasi Evaluasi
Pre Anestesi
No.Dx Implementasi Evaluasi
intra Anestesi
No.Dx Implementasi Evaluasi
Post Anestesi