LAPORAN KASUS DAN PROSEDUR TINDAKAN OPERASI DI RUANG

INSTALASI BEDAH SENTRAL

Laporan Kasus dan Prosedur Tindakan Operasi Aff Achtar pada Tn.F dengan Achbar di
ruang Instalasi Bedah Sentral RSI Sultan Agung Semarang

A. Pre Operatif
Identitas pasien sebagai berikut:
a. Nama : Tn. F
b. Umur : 18 Tahun
c. No.RM : 014xxxxx
d. Tanggal masuk : 03 Mei 2023
e. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengeluh nyeri saat membuka mulut
f. Pemeriksaan Fisik Fokus
a) Kesadaran umum : Baik
b) Tingkat Kesadaran : Composmetis
c) Riwayat operasi : Tidak ada
d) Riwayat alergi : Tidak ada
e) Operasi : Kotor
f) BB : 55kg
g) Puasa : Dari jam 12.00 WIB
h) Gigi palsu : Tidak ada
i) Perhiasan : Tidak ada
j) Kateter : Tidak terpasang
k) Urin : Kuning Jernih
l) Cukur : Bersih
m) Infus : RL
n) Obat yang diberikan : Tidak ada
o) TTV :130/80 MmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Spo2 : 100%
Suhu : 36
p) Head to toe
- Kepala : Bentuk kepala Mesochepal, rambut berwarna hitam, lurus , kulit
kepala bersih
- Mata : Simetris kanan kiri, pupil isokor, tidak ada anemis di konjungtiva
- Hidung : Simetris kanan kiri, bersih, massa tidak ada, tidak memakai alat
bantu nafas, tidak terpasang NGT
- Telinga : Simetris kanan kiri, bersih, tidak ada massa, pendengaran
normal
- Mulut dan Tenggorokan : Mulut bersih, Nyeri saat membuka mulut, lidah
bersih, gigi bersih, mukosa kering, tidak ada sariawan, tidak ada jejas, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid dileher, tidak ada pembesaran limfe
- Dada : Perkembangan dada simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada lesi
 - Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Perkusi : pekak
Palpasi : ictus cordis teraba di intracosta GCS ke 5
Auskultasi : suara jantung lub dub
- Abdomen : Inspeksi : Perut datar dan simetris
Perkusi : Suara timpani
Palpasi : Tidak teraba pembesaran lipa dan hati
Auskultasi : terdengar peristaltic usus
- Genetalia : Bersih, tidak terpasang kateter
- Ekstremitas : edema tidak ada, lika tidak ada , infus terpasang ditangan
sebelah kiri , tidak ada tanda infeksi
- Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
capillary refil time (CRT) <3 detik

1. Persiapan Operasi
a) Pemeriksaan laboratorium tanggal 03 Mei 2023
b) Informed consent :
Telah disetujui oleh pasien dan keluarga pasien yang dibuat pada tanggal
03 Mei 2023
c) Persiapan Kamar Bedah:
1) Alat operatif steril
2) Meja/tempat tidur operasi
3) Monitor
4) Standart infuse
5) Mesin Suction
6) Mesin Counter
7) Lampu foto Radiology
8) dll

2. Pelaksanaan Pembedahan
• Jenis anastesi : Tifa Intravena
• Obat anastesi
1) Atropin 1
2) Ketamin 30mg
3) Fentanil 1
4) RL inf 500 ml 1
5) Paracetamol suppo 1

3. Persiapan Instruments:
No Nama/Ukuran alat Jumlah yang dibutuhkan
1. Bengkok 1
2. Kom kecil 1
3. Pinset Sirurgis 2
4. Gunting jaringan 4
5. Klem pemegang kasa 2
6. Scalpel handle 1
 7. Gunting tali pusat 2
8. Gunting benang 1
9. Klem sirurgis 1
10. Benang premilin 3-0 1
11. Benang vikril 2-0/3-0 1/1
12. Langen back 2
13. Kasa 1
14. Kabel couter 1
15. Povidon iodin 1
16. Alkohol 70% 1
17. Mess no 10 1

B. Intra Operatif

Pukul Tindakan yang dilakukan (Observasi)

19.00 Sign In
➢ Apakah pasien telah memberikan konfirmasi kebenaran
identitas, lokasi operasi, Tindakan, dan memberikan
persetujuan dalam lembar informed consent ? Ya
➢ Apakah lokasi operasi sudah diberi tanda/marking? Ya
➢ Apakah mesin dan obat anastesi telah dicek dan lengkap ?
Ya
➢ Apakah pulse oximetri sudah terpasang dan berfungsi ?
Ya
➢ Apakah pasien memiliki Riwayat alergi yang diketahui ?
Tidak
➢ Resiko kesulitas jalan napas dan resiko aspirasi ? Tidak
➢ Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/kgBB pada
anak)? Tidak
➢ Apakah ada peralatan khusus ? Tidak

19.15 Kontrol lingkungan dan suhu : Kelembaban 55%

19.20 Jumlah personal operasi : 6 Personil
19.25 Time Out
➢ Seluruh anggota telah menyebutkan nama dan peran
masing masing ? Ya
➢ Pastikan nama pasien, nama Tindakan dan dimana insisi
akan dilakukakan ? Ya
➢ Adakah antibiotic profilaksis yang diberikan ? Tidak
➢ Adakah perhatian khusus selama operasi ? Tidak
➢ Antisipasi kehilangan darah yang dipersiapkan ? Ya
➢ Adakah hal penting mengenai pasien yang perlu
diperhatikan ? Tidak
➢ Sudahkah sterilitas dipastikan ? Ya
 ➢ Apakah alat sudah lengkap ? Ya
➢ Hasil pemeriksaan imaging penting ditampilakan ? Tidak
diterapkan
19.35 Pemasangan monitor/alat
19.40 Suntik bius tifa intravena
19.45 Posisi Operasi : Spain
19.46 Persiapan kulit bedah : Providan iodin
19.48 Drapping : Reusable
19.49 Kateter : Tidak terpasang
19.50 Esu : Terpasang di paha kanan
19.52 Turniquet : Tidak terpasang
19.55 Pasang duk lubang
20.00 Pembedahan dimulai
20.10 Survey head to toe
Tangan : tangan kanan terpasang tensi, tangan kiri terpasang infus
dan pulse oximetri
20.15 Drasing ( Penutupan luka operasi )
20.20 Pembedahan selesai
20.30 Sign Out
➢ Tim Keperawatan secara lisan mengkonfirmasi dihadapan
tim :
• Nama prosedur : Aff Achbar
• Kelengkapan hitungan instrument dan jarum sudah
sesuai : Ya
• Label Spesimen (minimal terdapat jaringan identitas
pasien : Ya
• Apakah terdapat permasalahan peralatan ? Tidak
➢ Kepada Operator, Dokter Anastesi, dan Tim Keperawatan
apakah terdapat pesan khusus untuk pemulihan pasien ?
Tidak

C. Post Operatif

Pasien dipindahkan keruang RR pada pukul 20.40 Tingkat kesadaran

Composmetis Keadaan Umum Baik dengan
Keluhan:
TTV:
- TD : 130/80 MmHg
- Nadi : 84x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,0℃
- Spo2 : 100%
 Aldrette Score: 9
Pemasangan WSD : Tidak ada
ABCD : Clear
GCS : 14
Skala nyeri : 4
Head to toe :
- Tangan : Sebelah kiri terpasang infus , Jari jempol kiri terpasang pulse oximeter, tangan
kanan terpasang Tensi

A. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah Ttd

1. DS : Agen pencidera Nyeri Akut
Pasien mengatakan fisik
nyeri pada bagian tedun
P : Nyeri timbul saat
membuka mulut
Q : Tertusuk-tusuk
R : Mulut
S:5
T : Hilang timbul
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis
2. DS : - Tindakan invasif Risiko Infeksi
DO :
- Adanya kemerahan
disekitar area operasi
- TTV
TD : 130/80 MmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,0℃
Spo2 : 100%
 3. DS : Agen pencidera Nyeri Akut
Pasien mengatakan fisik
nyeri pada bagian
tedun
P : Nyeri timbul saat
membuka mulut
Q : Tertusuk-tusuk
R : Mulut
S:5
T : Hilang timbul
DO :
- Klien tampak gelisah
-Klien tampak
meringis

B. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Agen pencidera fisik ( Pre operatif )
2. Risiko infeksi b.d Tindakan infavasif ( Intra operatif )
3. Nyeri akut b.d Agen pencidera fisik ( Post operatif )

C. Intervensi

Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi Ttd

Keperawatan Kriteria Hasil
03 Mei Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
2023 Agen pencidera Tindakan
19.00 fisik keperawatan 1x30 Observasi :
menit diharapkan - Observasi lokasi,
nyeri akut karakteristik, durasi,
berkurang dengan frekuensi, kualitas, intensitas
kriteria hasil : nyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun - Idemtifikasi respon nyeri
- Ekspresi wajah non verbal
meringis menurun - Identifikasi factor yang
- Gelisah menurun memperberat nyeri dan
memperingan nyeri
- Monitor efek samping
penggunaan analgetic

Terapeutik :
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis :
terapi music, teknik imajinasi
 terbimbing, kompres
hangat/dingin, aroma terapi )
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri

Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu
03 Mei Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi (I.14539)
2023 b.d Tindakan tindakan
20.00 invasif keperawatan 1x30 - Memonitor tanda dan gejala
menit diharapkan infeksi local dan sistemik
risiko infeksi - Membatasi jumlah personel
menurun dengan - Cuci tangan sebelum dan
kriteria hasil : sesudah kontak dengan pasien
- Nyeri menurun - Pertahankan prinsip steril
- Perilaku gelisah - Lakukan gowning, gloving,
menurun drapping dan skin preparation
- Perilaku tegang
menurun
03 Mei Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
2023 Agen pencidera Tindakan
20.30 fisik keperawatan 1x30 Observasi :
menit diharapkan - Observasi lokasi,
nyeri akut karakteristik, durasi,
berkurang dengan frekuensi, kualitas, intensitas
kriteria hasil : nyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun - Idemtifikasi respon nyeri
- Ekspresi wajah non verbal
meringis menurun - Identifikasi factor yang
- Gelisah menurun memperberat nyeri dan
memperingan nyeri
 - Monitor efek samping
penggunaan analgetic

Terapeutik :
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis :
terapi music, teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, aroma terapi )
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri

Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian
analgetic, jika perlu

D. Implementasi
Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon Ttd
Keperawatan
03 Mei Nyeri akut b.d -Mengobservasi lokasi, S : klien
2023 Agen pencidera karakteristik, durasi, mengatakan nyeri
19.00 fisik frekuensi, kualitas, P : Nyeri saat
intensitas nyeri membuka mulut
-Mengidentifikasi skala Q : Tertusuk
nyeri tusuk
R : Mulut
S:5
T : Hilang timbul
O : Pasien
mengetahui
nyerinya
 S:-
19.10 - Mengidentifikasi respon O : pasien tampak
nyeri non verbal meringis menahan
rasa nyeri

S : pasien
19.20 - Mengidentifikasi factor mengatakan nyeri
yang memperberat nyeri ketika beraktivitas
dan memperingan nyeri O : Perawat
menjelaskan faktr
yang
memperberat dan
memperingan
nyeri

S : Pasien
19.30 - Memonitor efek samping mengatakan
penggunaan analgetic nyerinya
berkurang ketika
diberi obat
O : Perawat
memonitor efek
samping
pemberian
analgetic

S:-
19.40 - Menjelaskan penyebab, O : Perawat
periode, dan pemicu nyeri menjelaskan
tentang penyebab
nyeri dan cara
meredakan nyeri

S : Pasien
19.50 - Menganjurkan monitor mengatakan mau
nyeri secara mandiri memonitor
nyerinya secara
mandiri
O : Pasien tampak
memantau
nyerinya

S : Klien
20.00 mengatakan mau
diajarkan teknik
 - Mengajarkan teknik relaksasi napas
nonfarmakologis untuk dalam
mengurangi rasa nyeri O : Perawat
mengajarkan
teknik relaksasi
nafas dalam
03 Mei Risiko infeksi b.d - Membatasi jumlah S:-
2023 Tindakan invasif personil O : Personil
20.00 terdiri dari 6
orang

20.10 - Mencuci tengan sebelum S:-

dan sesudah kontak O : Seluruh tim
dengan pasien dan yang terlibat
lingkungan pasien sudak melakukan
cuci tangan
dengan baik dan
benar

20.30 - Mempertahankan prinsip S:-

steril O : Seluruh tim
sudah
menggunakan
prinsip steril

20.40 - Melakukan gowning, S:-

gloving, drapping, dan O : Seluruh tim
skin preparation sudah melakukan
gowning, gloving,
drapping
(reusable), dan
skin preparation (
menggunakan
cairan povidone
iodin )
03 Mei Nyeri Akut b.d - Mengobservasi lokasi, S : Klien
2023 Agen pencidera karakteristik, durasi, mengatakan
20.40 fisik frekuensi, kualitas, masih sedikit
intensitas nyeri nyeri
- Mengidentifikasi skala P : Nyeri saat
nyeri membuka mulut
Q : Tertusuk-
tusuk
R : Mulut
S:4
 T : Hilang timbul
O : Pasien
mengetahui
nyerinya

20.50 - Mengidentifikasi respon S : -

nyeri non verbal O : Pasien tampak
meringis menahan
rasa nyeri

21.00 - Menjelaskan penyebab, S : -

periode, dan pemicu nyeri O : Perawat
menjelaskan
tentang penyebab
nyeri dan cara
meredakan nyeri

E. Evaluasi

Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi Ttd

03 Mei Nyeri akut b.d Agen S : Klien mengatakan masih terasa nyeri
2023 pencidera fisik ( Pre namun sedikit berkurang saat melakukan
Operatif ) distraksi relaksasi
19.00
O : Klien tampak lebih tenang

P : Nyeri timbul saat membuka mulut

Q : Tertusuk-tusuk
R : Mulut
S:5
T : Hilang timbul

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
03 Mei Risiko infeksi b.d S:-
2023 Tindakan invasive )
Intra Operatif ) O:
20.00
TD : 130/80 MmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,0℃
Spo2 : 100%
 A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

03 Mei Nyeri akut b.d Agen S : Klien mengatakan masih terasa nyeri
2023 pencidera fisik ( Post namun sedikit berkurang saat melakukan
Operatif ) distraksi relaksasi
20.40
O : Klien tampak lebih tenang

P : Nyeri timbul saat membuka mulut

Q : Tertusuk-tusuk
R : Mulut
S:4
T : Hilang timbul

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Mahasiswa, Pembimbing,

(Dhuriyatul Ghonimah) (............................)