PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl, jam pengkajian :
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien :
2. Tgl lahir/ Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Alamat :
6. No CM :
7. Diagnosa Medis :

B. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

1. Nama :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Hubungan dengan pasien :
7. Asal pasien Rawat Jalan, Rawat Inap,
Rujukan

C. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit :
DM Asma Hepatitis Jantung Hipertensi HIV Tidak ada
3. Riwayat Operasi : Tidak ada Ada, Jelaskan :
4. Riwayat Alergi : Ada, Jelaskan ..................................... Tidak ada
5. Jenis Operasi : Bersih Bersih kontaminasi Kotor Infeksi
6. TTV : mmHg; Suhu : 0C,Nadi : x/mnt, Respirasi :
x/mnt,
7. TB: cm. BB : kg
8. Pernafasan: Spontan Tidak Spontan O2 nasal; O2
...........ltr/menit
9. Informed Consent : Ya Tidak
10. Puasa : Ya Tidak
11. Prostesa Gigi Palsu : Ya Tidak
12. Perhiasan : Ya Tidak
13. Pewarna Kuku : Ya Tidak
14. Folley Catheter : Ya No ......... dipasang oleh :...... Tidak
15. Urine
16. Cukur :
17. Huknah/Gliserin : Ya Tidak Pukul ...... dilakukan oleh
:..............
18. Hasil Lab : Ya Tidak Pemeriksaan terlampir
19. Screening Darah : Ya Jumlah .... kantong Tidak gol darah

20. Pemeriksaan Penunjang : USG Rontgen; EKG; CT Scan

MRI

70
 21. Infus : Ya ruangan Tidak
Jenis Cairan : NS
22. Obat yang telah diberikan :
23. Reaksi Obat : Ya Jenis :. Tidak
24. Obat Premedikasi : Ya Jenis : Tidak

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
25. Status Emosional
Tenang Bingung Kooperatif Tidak kooperatif Menangis
Menarik diri
26. Tingkat Kecemasan : Tidak cemas Cemas
27. Skala Cemas : 0 Tidak cemas; 1 Mengungkapkan
kerisauan
2 Tingkat perhatian tinggi; 3 Kerisauan tidak
berfokus
4 Respon simpate adrenal; 5 Panik
E. KENYAMANAN
28. Skala Nyeri VAS (Visual Analog Scale)
0-1 (Tidak nyeri) 2-3 (Nyeri ringan) 4-5 (Nyeri sedang)
6-7 (Nyeri berat) 8-9 (Sangat Nyeri) 10 (Nyeri tak tertahan)
29. Survey head to toe secara prioritas:
Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integument
Ekstremintas

30. Kelengkapan penunjang

Laboratorium
EKG
X-Ray/Ct-Scan/MRI
USG
Nilai lab. Tidak normal:

F. HANDOVER
31. Situation
Terencana Emergensi
32. Background

RPD DM HT Asthma Hepatitis Renal Paru lain

Isolasi : MRSA HIV TB Covid-19 Tidak
Alergi : tidak ya Jelaskan
Darah : tidak ada
Marking : tidak perlu belum sudah
Implant : tidak ya Jelask
Inform konsen : ada tidak
Foto : Tidak ada
Lab : ada tidak ada

71
 Alat bantu : tidak ada
0
Vital sign TD espirasi C
Kesadaran : sadar tidak sadar
Keluarga menunggu : ruang tunggu ruangan
Kontak person :

33. Assessment
Siap di transport Ditranspor dengan intervensi
34. Transportasi
Didampingi oleh : Transposter Perawat Dokter
Transport dengan Kursi roda Brankard Bed
Medikasi khusus :
Perawatan lanjutan :

G. SIGN IN
35. Apakah pasien telah dikonfirmasi nama, lapangan operasi, prosedur dan inform
consent? Ya Tidak
36. a. Apakah lapangan operasi sudah di beri tanda? Sudah Tidak perlu
b. jumlah lokasi yang di beri tanda : satu lokasi

37. Apakah operasi menggunakan implan? Ya Tidak

38. Bila ada implan, apakah sudah steril? Ya Tidak
39. Apakah mesin anaestesi dan premedikasi telah diperiksa? Ya Tidak
40. Apakah alat pulse oksimetri yang terpasang pada pasien berfungsi dengan
baik? Ya Tidak
41. Apakah pasien memiliki riwayat alergi/infeksi/HIV/hepatitis/TB? Ya Tidak
42. Kesulitan menjaga jalan nafas atau risiko aspirasi ? Ya dan tersedia
peralatan dan bantuan Tidak
43. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7ml/kg pada anak)? Ya dan dua IV
line/akses sentral dan cairan telah disiapkan Tidak
MK:

H. INTRAOPERATIF
0
44. Kontrol lingkungan C;

45. Anastesi dimulai jam : WIB; Jenis anastesi :

Spinal Umum/general anastesi Lokal Nervus blok

46. Pemasangan alat-alat :

Terpasang ETT no :...... OPA O2 Nasal Terpasang LMA no:........
47. TTV : Suhu 0C , Nadi x/mnt, Teraba kuat, Lemah, teratur,
tidak
teratur, Respirasi
48. Posisi operasi :
Terlentang Litotomi Tengkurap Lateral : Kanan Kiri
Lainnya......
Peralatan : Andrew bed Axillary roll Donut Meja traksi Gel
ped
Stirrups lamiRolls
49. Persiapan kulit bedah
Chlorhexidine gluconat 4%; iodine povidone 10%; Alkohol 70%

72
 Clipper
50. Cuci tangan bedah : Chlorhexidine gluconat 4%; Iodine povidone
10%;
ABHR Alkohol 70% Tidak cuci tangan
51. Draping: Reusable Disposable Plastik transparan
52. Katheter, drain, tube
Drain
Katheter Baru di pasang; dari ruangan
53. Electrosurgical Unit

Monopolar;

Bipolar
54. Tourniquet
Lokasi tangan kanan tangan kiri lengan atas lengan bawah
Lokasi kaki kanan kaki kiri paha betis

55. Tim bedah dan layout

a. Tim Bedah
Nama operator bedah :
Nama asisten bedah 1 :
Nama asisten bedah 2 :
Nama instrumentator :
Nama sirkuler :
Nama Operator anestesi :
Nama Asisten anaestesi :
b. Layout pembedahan

I. TIME OUT
56. Konfirmasi : apakah seluruh anggota tim telah memperkenalkan nama
57. Konfirmasi : nama pasien, prosedur, dan dimana insisi akan dilakukan
Terhadap ahli bedah
58. Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan dalam 30-60 menit terakhir?
Sudah Belum Tidak perlu

gram
Rute : IM IV lain lain
59. Antisipasi langkah kritis
Adakah keadaan kritis/langkah yang tidak rutin? Tidak Ya
Adakah antisipasi kehilangan darah? Tidak Ya
60. Terhadap anastesi
Adakah kondisi khusus pada pasien? Tidak Ya
61. Terhadap tim perawat
Apakah semua peralatan sudah steril sesuai indicator? Tidak Ya
Adakah masalah pada peralatan? Tidak Ya
Apakah foto-foto pasien yang penting telah ditampilkan? Sudah
Tidak Perlu
Berapa jumlah instrument bedah
Berapa jumlah kasa
Berapa jumlah jarum
Lain lain
62.
63.

73
64. Irigasi
NaCl 0,9% H2O2 Antibiotik Iodine povidone 10%
Sublimat Alkohol 90% lain-
65. Penggunaan implant
Nama implant

Metode Sterilisasi

J. SIGN OUT
66. Perawat secara lisan menyampaikan nama dari prosedur tindakan :

67. Apakah instrumen, alat habis pakai (kasa) dan jarum sudah dihitung
dan sesuai?
Tidak Ya
68. Berapa jumlah instrument bedah :
69. Berapa jumlah kasa : Lembar
70. Berapa jumlah jarum :
71. Labeling dari specimen (baca lebel) specimen dengan keras termasuk
nama pasien.
Ya Tidak
72. Adakah masalah terhadap peralatan yang dipakai?
Tidak Ya
73. Terhadap Ahli Bedah, Anestesi, dan Perawat
74. Adakah hal yang penting untuk pulih sadar?
Tidak
75.

Catatan : Total cairan masuk Infus : ml Tranfusi : ml

Total cairan keluar Urine : ml Perdarahan : .. ml Balance
cairan : ml
Lain-lain:

76. Survey Head To Toe Secara Prioritas:

Normal Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genitalia
Integument
Ekstremintas

74
 77. Specimen Pa/Kultur
Jaringan Frozen section Kultur
Bahan : Kulit Tulang O
Fikasasi : Formalin buffer 10% Alkohol
Lain-lain:

MK:

K. POST OPERASI
1. B1: (Breathing) Sistem Pernafasan
Inspeksi:
Normochest, Barellchest, Pigeonchest / Punelchest).
Pola nafas: Normalnya x/menit, Bradipnea, frekuensinya:
x/menit,
Takipnea dan dangkal, frekuensinya / menit.
Cuping hidung Penggunaan alat bantu nafas (Nasal kanul,
masker, ventilator).
Palpasi:
Vocal premitus
Perkusi:
sonor hipersonor
Auskultasi:
Vesikuler, Bronchovesikuler, wheezing Stridor Gargling
Lain-lain:
MK:
2. B2 (Circulation) Sistem Peredaran Darah
Inspeksi:
CRT . sianosis Konjungtiva anemis
Palpasi:
Akral Hangat, kering, merah, Nadi
0
mmHg. C,. SpO2
Lain-lain:
MK:
3. B3 (Neurologi) Sistem Persyarafan
GCS (E-V-M):
Compos Mentis . Apatis, Delirium Somnolen Stupor
Coma
Lain-lain:
MK:
4. B4 (Bladder) Sistem Perkemihan
Inspeksi:
integritas kulit alat kelamin (penis/ vagina) normal
Hidrokel
Palpasi:
Distensi kandung kemih.
Lain-lain:
MK:

75
5. B5 (Bowel) Sistem Pencernaan
Inspeksi:
Bentuk abdomen simetris, Muntah (-)
Auskultasi:
Lain-lain:
MK:
6. B6 (Bone) Sistem Muskuluskeletal dan Integumen
Inspeksi:
Kekuatan otot :
Fraktur :
Palpasi:
Turgor kulit elastis
MK:

76
II. ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH

77
DATA ETIOLOGI MASALAH

78
III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

79
 IV. RENCANA KEPERAWATAN PERIOPERATIF
HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL WAKTU (Tujuan, Kriteria Hasil) INTERVENSI RASIONAL
 HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL WAKTU (Tujuan, Kriteria Hasil) INTERVENSI RASIONAL
 V. FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal Implementasi Paraf Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan dan Jam dan Jam
 Diagnosa Tanggal Implementasi Paraf Tanggal Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan dan Jam dan Jam
71
4