ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

E DENGAN POST OP
APPENDISITIS ACUT

Disusun Oleh :
Sari Wahyuni
202091147

Dosen Pembimbing
Ns. Dwi Yunita R , M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITTURRAHIM JAMBI
TAHUN 2020/2021
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURAHHIM JAMBI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

( KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1 & II )

Nama mahasiswa : Sari Wahyuni

NPM : 202091147
Ruang : Bedah RSU Daud Arif Kuala Tungkal
Tanggal Pengkajian : 22 April 2021 Jam 12.00 WIB

Tanggal Masuk : 21 April 2021

Jam : 21.30 WIB
No. RM 176844
Diagnosa Medis : Appendisitis Acut Post Operation

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Identitas pasien Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. E Nama : Ny. D

Umur : 24 Tahun Umur : 50 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki - Laki Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Persatuan Alamat : Jl. Persatuan
Suku / bangsa : Bugis Suku / bangsa : Bugis
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Pendidikan : SD
Status : Sudah Menikah Status : Sudah Menikah
Hub dgn klien : Orang Tua Pasien

2. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan Utama
Pasien Datang dari Poli bedah dengan keluhan sakit perut kanan bawah,
demam (+), Menggigil (+)

b) Riwayat kesehatan sekarang

 Waktu terjadinya sakit
Pasien mengatakan sakitnya dirasakan biasanya dari malam sampai siang
 Proses terjadinya sakit
Pasien mengatakan setiap melakukan aktifitas sakitnya mula terasa
 Upaya yang dilakukan
Minum obat dan beristirahat
 Hasil pemeriksaan sementara/ sekarang
Pasien mengatakan nyeri di bagian bekas area operasi tampak luka bagian
kanan perut
P : Luka Operasi
Q : Seperti ditusuk – tusuk
 R : Bagian Bawah Kanan Perut
S :
T :

c) Riwayat Kesehatan Dahulu ( RKD )

 Penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah sakit batuk dan pilek
 Perlukaan
Ada luka operasi di area perut kanan bawah
 Di rawat RS
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit
 Alergi obat/ makanan
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat -
obatan

d) Riwayat Kesehatan Keluagra ( RKK )

 Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang memiliki riwayat hipertensi

e) Genogram

f) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi dan alergi

g) Riwayat penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan bawah sebelumnya tidak pernah memiliki sakit yang
sekarang

h) Riwayat penyakit keturunan

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan

2. FISIOLOGIS
a) OKSIGENASI
- Fisik
Batuk : Tidak ada
Sesak : Tidak ada
Inspeksi
Nafas : RR ( 20 x/ Menit ) Irama : Normal
Simetris : Ya
Retraksi dada : Tidak
 Auskultasi : Vesiculer

- Pemeriksaan Diagnostik lain

Radiologi Paru : Normal
Kesan :-
USG : Tidak Dilakukan
Kesan :-

b) SIRKULASI
- Fisik
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Irama : Reguler
Konjungtiva : Normal Kekuatan : Kuat
Membran : Normal Sianosis : Tidak
Kulit Pucat : Tidak
Kapilarry Refil : Akral : Tidak

- Hasil Lab
Jenis Nilai Nilai Normal Kesan
Hemoglobin 16,8 12,0-15,0
Trombosit 169 x 103 150-400 x 103 /mm3
Leukosit 6,8 x 103

c) NUTRISI
- Fisik
Tinggi Badan : 165 cm Berat badan : 68 kg

Kebiasaan
Merokok : Tidak
Minum Kopi : Terkadang

d) ELIMINASI
- Fisik
BAK : Tidak Ada Keluhan
Frekuensi : 3 – 4 kali
Jumlah : 100 cc
Warna : Kuning
Penggunaan Obat Dierutik : Tidak Ada

BAB : Tidak Ada Keluhan

Belum BAB : 3 hari
Frekuensi :1x
Warna : Kuning

e) AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

- Fisik
ADL : Independent
Kemampuan Berjalan : Sendiri
Kemampuan Rentang Gerak :
 Kepala : Fleksi, Ekstensi, Rotasi
 Bahu : Elevasi
 Ekstermitas Atas Kanan : Flexi, Ekstensi, Aduksi, Supinasi,
Pronasi, Sirkumduksi
 Ekstermitas Bawah Kanan : Flexi, Ekstensi, Aduksi, Supinasi,
Pronasi, Sirkumduksi
  Ekstermitas Bawah Kiri : Flexi, Ekstensi, Aduksi, Supinasi,
Pronasi, Sirkumduksi

Kemampuan Otot Kanan Kiri

Tangan 5555 5555
Kaki 5555 5555
Keluhan Tidur : Tidak Ada

Kebiasaan Tidur :
Malam : dari jam 23 sampai jam 5 total 6 jam
Siang :-

f) PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

- Fisik
Suhu : 370 c
Resiko Jatuh : Tidak Ada

g) SENSORI
- Fisik
Nyeri
P : Luka Operasi
Q : Seperti ditusuk – tusuk
R : Perut Kanan Bawah
S :4–5
T : Tidak menentu

h) CAIRAN DAN ELEKTROLIT

-
i) FUNGSI NEUROLOGI
- Fisik
Status Mental
Perhatian : Dapat Mengulang
Bahasa : Baik
Kognisi : Baik
Orientasi : Orang, Tempat, Waktu

j) ENDOKRIN
- Fisik
Kelenjar Tiroid :
Pembesaran : Tidak
Tremor : Tidak
Pankreas : Tidak

TERAPI YANG DIBERIKAN !

IVFD RL 30
Pycin 2 x 1,5 gr
Ranitidin 2 x 1 amp

Tanda Tangan Mahasiswa

Sari Wahyuni
 ANALISIS DATA

Nama Pasien : Tn. E

No. Rekam Medik : 176844
Ruangan : Ruang Bedah
Data Etiologi Masalah
- S : Pasien Mengatakan Luka Operasi Resiko Infeksi
Merasa Ngilu bekas operasi
- O : Tampak Luka Operasi

- S : Pasien mengatkan nyeri Insisi Luka Operasi Nyeri

bekas operasi
- Pasien Tampak Meringis

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

- Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi
- Nyeri berhubungan dengan insidi luka operasi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN ( NIC NOC )

Nama Pasien : Tn. E Nama Mahasiswa : Sari Wahyuni

No. Rekam Medik : 136844 NPM : 202091147
Ruangan : Zaal Bedah
Hari/ Tanggal Jam Diagnosa NOC/ Tujuan NIC/ Intervensi Aktifitas
Kamis/ 12.00 WIB Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol infeksi - Bersihkan lingkungan setelah di gunakan pasien
22 April infeksi selama 3 x 24 jam lain
2021 - Pasien bebas dari tanda dan gejala - Pertahankan proses septik/ aseptik
infeksi - Batasi pengunjung
- Mendeskripsikan proses penularan - Gunakan 5 momoent cuci tangan
penyakit, faktor yang mempengaruhi - Kolaborasi terapi antibiotik
penularan penyakit - Monitor gejala dan tanda infeksi sistemik dam
- Menunjukan kemampuan untuk lokal
mencegah timbulnya penyakit - Berikan perawatan kulit pada area luka
- Menunjukan perilaku hidup sehat - Tingkatkan intake nutrisi yang cukup
- Berikan informasi kepada pasien dan keluarga
tentang tanda gejala infeksi
- Berikan informasi cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
12.30 WIB Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Manajemen - Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh
selama 1 x 24 jam termasuk lokasi. Faktor pnecetus nyeri
- Pasien mengetahui penyebab nyeri - Observasi ketidaknyamanan nyeri
- Pasien mengetahui permulaan nyeri - Ajarkan teknik relaksasi terapi musik
- Pasien melaporkan kontrol nyeri - Kolaborasi dengan pemberian analgetik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. E Nama Mahasiswa : Sari Wahyuni

No. Rekam Medik : 136844 NPM : 202091147
Ruangan : Zaal Bedah

Hari/
Jam No. DX Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
Kamis, 12.00 Resiko Infeksi - Membersihkan lingkungan setelah di pakai pasien lain S : klien mengatakan luka operasi
22 April WIB - Mempertahankan teknik septik tidak ada merah dan gatal
2021 - Membatasi pengunjung
- Menggunakan 5 moment cuci tangan
- Mengkolaborasikan terapi antibiotik pycin 2 x 1,5 gr O : luka operasi tampak tenang
- Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Tidak ada tanda – tanda
- Memberikan permukaan kulit pada area luka operasi infeksi
- Mendorong masukan nutrisi yang cukup
- Mengajarkan pasien dan keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi A : tujuan tercapai sebagian
- Mengajarkan cara menghindari infeksi
- Melaporkan kecuriagaan infeksi P : intervensi dilanjutkan
12.30 Nyeri - Melakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh termasuk S : klien mengatakan nyeri
lokasi, durasi, kualitas, faktor pencetus, nyeri hilanhg
- Mengobservasi ketidaknyamanan
- Mengajarkan teknik relksasi terapi musik O : Muka tampak tidak
- Kolaborasi pemberian analgetik meringis

A : Tujuan Tercapai
P : intervnsi dihentikan