ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T
DENGAN POST OPERASI MIOMA UTERI
DI RUANG GINEKOLOGI
RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 11-12 SEPTEMBER 2020

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI

Nama : Ny.T Nama : Tn.R

Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta

Status perkawinan : Kawin Alamat : Jl.Ciung Wanara, Gianyar

Agama : Hindu

Suku : Bali

Alamat : Jl.Ciung Wanara, Gianyar

No. CM : 125637

Tangal MRS : 9 September 2020

Tanggal Pengkajian : 11-12 September 2020

Sumber informasi : Pasien dan suami

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
Pasien datang ke RS dengan mengeluh nyeri daerah panggul, menstruasi
yang lama dan terjadi perdarahan berat menstruasi

2. Keluhan saat dikaji

Pasien mengeluh nyeri pada perut setelah operasi, merasa pusing, dan lemas
 C. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI

a. Riwayat Menstruasi :
• Menarche : umur 15 tahun Siklus : teratur (  ) tidak ( )
• Banyaknya : 50-60 ml/hari Lama : 7 hari
• Keluhan : -
• HPHT : 1 September 2020

b. Riwayat pernikahan
• Menikah : 1 kali Lama : 1 tahun

c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No Thn Umur Penyulit jenis penolong Penyulit laserasi Infeksi Perdara Jenis BB Pj
kehamilan han Kelami
n

- - - - - - - - - - - - -
 d. Riwayat keluarga berencana

• Akseptor KB : - Jenis:- Lama: -

• Masalah :-

• Rencana KB : -

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
Pasien mengganggap kesehatan sangat berarti baginya karena dengan tubuh
yang sehat pasien dapat bekerja dan memenuhi kebutuhan pasien tidak
pernah mengonsumsi jamu-jamuan tertentu. Pasien juga selalu
memperhatikan kebersihan personal hygiene seperti mandi 2x sehari
2. Pola Metabolik-Nutrisi
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan jenis makanan sayur, nasi, dan
lauk. Pasien juga mengatakan minum 5-6 gelar air putih /haridan tidak ada
keluhan saat makan
3. Pola Eleminasi
Pasien mengatakan terakhir BAB 2 hari setelah operasi. Pasien juga
mengatakan BAK setiap hari dan ada cairan darah sedikit tetapi lama
kelamaan banyak tetesan cairan darah yang keluar
4. Pola Aktivitas-Latihan
Pasien mengatakan kurang bisa beraktifitas seperti biasanya karena
terpasang kateter
5. Pola Istirahat-Tidur
Pasien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
6. Pola Persepsi-Kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan sensori seperti nyeri kepala, pendengaran
maupun penglihatan. Pasien mengatakan nyeri di abdomen bawah terutama
pada luka operasi
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan sakit yang sedang
 dialaminya, terbukti dengan pasien mau menceritakan atau berbagi cerita
dengan orang lain
8. Pola Hubungan-Peran
Pasien mempunyai hubungan baik dengan suami dan tetangga yang datang menjenguk
pasien. Pasien juga akrab dengan pasien lain dan tenaga medis di rumah sakit
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
Pasien mengatakan saat menjalani hubungan dengan suami tidak ada mengalami
gangguan
10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping
Pasien mengatakan setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan suami
11. Pola Keyakinan-Nilai
Pasien memeluk agama hindu dan selalu taat untuk bersembahyang di merajan setiap
harinya. Pasien percaya dan yakin bahwa penyakitnya bisa sembuh meski butuh waktu
yang lama

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
• GCS : E4V5M6
• Tingkat kesadaran : compos mentis
• Tanda – tanda vital : TD 110/80 mmHg N 80x/mnt RR 20x/mnt T 36,5C
• BB : 65 kg TB: 160 cm LILA : 23 cm

Head to toe
• Kepala Wajah
Inspeksi : rambut bersih
Palpasi : tidak ada benjolan

• Leher
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan vena jugularis

• Dada
Inspeksi : pengembangan paru simetris, retraksi dada (-)
 Palpasi : tidak ada benjolan
Perkusi : jantung : redup, paru-paru : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler

• Abdomen
Inspeksi : tampak luka bekas operasi yang tertutup dengan kasa steril
Palpasi : tidak ada benjolan atau massa, tidak ada ascites
Auskultasi : peristaltik usus 12x/menit
Perkusi : suara timpani

• Genetalia
Kebersihan : cukup
keputihan : tidak ada

• Perineum dan anus

Perineum : bersih
Hemoroid : tidak ada

• Ekstremitas :
Atas : normal
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada

CRT :  2 detik

Bawah :
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada

CRT :  2 detik

Pemeriksaan Reflek : terdapat reflek pattela

F. DATA PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium:
Hb : 10,4 gr/dL

• Pemeriksaan Radiologik:
USG (tanggal 10 September 2020) terlihat massa pada daerah uterus

G. DIAGNOSA MEDIS
Nyeri akut (luka operasi) berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
dibuktikan dengan mengeluh nyeri, meringis, gelisah

H. PENGOBATAN
1. IVFD RL 28 tetes
2. Metronidazole 3 x 0,5 gr (IV)
3. Ketorolac 3 x 1 amp (IV)
4. Ranitidine 3 x 1 amp (IV)
5. Asam traneksamat 3 x 1 amp (IV)
II. ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
Ds : Pasien mengatakan nyeri Kondisi genetik, radiasi, infeksi, Nyeri Akut
trauma
pada luka di
abdomen bawah
P : nyeri setelah tindakan Terbentuknya benjolan (tumor) di
lapisan otot rahim
operasi
Q : nyeri hilang timbul
R : nyeri di bagian abdomen Mioma uteri
bawah
S : skala nyeri 4 (0-10)
T : nyeri akut Post Operasi

Do : Pasien tampak mengeluh

Terputusnya kontinuitas jaringan
nyeri, meringis, dan gelisah
dengan hasil pemeriksaan
TTV : Menstimulasi respon nyeri
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/mnt
Nyeri Akut
S : 36,5C
R : 20x/mnt

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan mengeluh nyeri,
tampak meringis, dan gelisah
 III. RENCANA KEPERAWATAN

No Tgl / jam Nomor Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 11/9/2020 1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
10.00
asuhan keperawatan (I.08238)
selama ....x... maka Observasi
diharapkan Tingkat 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
Nyeri (L.08066) karakteristik, durasi, lokasi, durasi,
menurun dengan frekuensi, kualitas, frekuensi,
kriteria hasil : intensitas nyeri kualitas, intensitas
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri nyeri
menurun 3. Identifikasi faktor yang 2. Mengetahui
2. Meringis menurun memperberat dan rentang skala
3. Gelisah menurun memperingan nyeri nyeri pasien
4. Sulit tidur menurun 4. Monitor efek samping 3. Untuk
penggunaan analgetik mengetahui faktor
Terapeutik yang
5. Berikan teknik non memperberat dan
farmakologis untuk memperingan
mengurangi rasa nyeri nyeri pada pasien
(mis : TENS, hypnosis, 4. Untuk mengawasi
akupresure, terapi music, efek samping
biofeedback, terapi pijat, terhadap
aromaterapi, teknik penggunaan
imajinasi terbimbing, analgetik
kompres hangat atau 5. Untuk
dingin, terapi bermain) mengurangi rasa
6. Fasilitasi istirahat dan nyeri pada pasien
tidur 6. Untuk membantu
Edukasi memberi rasa
7. Jelaskan strategi nyaman istirahat
meredakan nyeri tidur pada pasien
8. Anjurkan menggunakan
 analgetik secara tepat 7. Agar pasien bisa
Kolaborasi mengawasi nyeri
9. Memberikan analgetik secara mandiri
8. Untuk
mengurangi rasa
nyeri
9. Untuk membantu
mengurangi rasa
nyeri
IV. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No. Implementasi Respon Paraf/Nama

Dx
11/9/2020 1 Memonitor TTV pasien Ds : -
10.00 Do : pasien tampak lemas
hasil pemeriksaan TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36,5C
R : 20x/mnt

10.30 1 Mengidentifikasi keluhan Ds : pasien mengatakan

pasien nyeri pada perut bagian
bawah
Do : pasien tampak lemas
dan gelisah

10.40 1 Mengidentifikasi lokasi,

Ds : pasien mengatakan
karakteristik, durasi,
nyeri pada perut bagian
frekuensi, kualitas, intensitas
bawah
nyeri
Do : P : nyeri setelah
tindakan operasi
Q : nyeri hilang timbul
R : nyeri di bagian
abdomen bawah
S : skala nyeri 4 (0-10)
T : nyeri akut

11.00 1 Mengidentifikasi skala nyeri Do : skala nyeri 4 (0-10)

11.10 1 Mengidentifikasi faktor yang Ds : pasien mengatakan
memperberat dan nyeri pada bagian yang
memperingan nyeri dioperasi
Do : pasien tampak lemas

12.00 1 Memberikan teknik non

Do : pasien kooperatif
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis :
TENS, hypnosis, akupresure,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat atau dingin,
terapi bermain)

13.00 1 Memberikan analgetik

Metronidazole 3 x 0,5 gr (IV) Do : pasien kooperatif
Ketorolac 3 x 1 amp (IV)
Ranitidine 3 x 1 amp (IV)
Asam traneksamat 3 x 1 amp
(IV)
12/9/2020 1 Memonitor TTV pasien Ds : -
09.00 Do : pasien tampak lemas
hasil pemeriksaan TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36,2C
R : 20x/mnt

09.30 1 Mengidentifikasi keluhan

Ds : pasien mengatakan
pasien
nyeri pada luka operasi
Do : pasien tampak gelisah

09.40 1 Mengidentifikasi skala nyeri

Do : skala nyeri 4 (0-10)

10.00 1 Memfasilitasi istirahat dan

Do : pasien tampak
tidur pasien
nyaman dengan posisi
tidurnya yang sekarang

11.00 1 Memberikan analgetik

Do : pasien kooperatif
Metronidazole 3 x 0,5 gr (IV)
Ketorolac 3 x 1 amp (IV)
Ranitidine 3 x 1 amp (IV)
Asam traneksamat 3 x 1 amp
(IV)
V. EVALUASI

Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil Paraf

11/9/2020 1 S : pasien mengatakan nyeri perut
13.00 sudah berkurang
O : pasien tampak lemas dengan hasil
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36,5C
R : 20x/mnt
A : Nyeri Akut (tercapai sebagian)
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Berikan analgetik

12/9/2020 1 S : pasien mengatakan nyeri perut

11.00 sudah berkurang
O : pasien tampak lemas dengan hasil
TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36,2C
R : 20x/mnt
A : Nyeri Akut (tercapai sebagian)
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Berikan analgetik
 Denpasar, 29 April 2021

Mengetahui

Nama Pembimbing/ CT
Nama Mahasiswa

Ni Made Winda Permatasari

Drs. I Dewa Made Ruspawan, S.Kp., M. Biomed
NIM: P07120219076
NIP.196005151982121001