LAPORAN KASUS NY.

N DENGAN P1A0 PMSC + IUD INDIKASI HIPERTENSI

GAWAT JANIN (POD 1) DI RUANG CAMELIA ( NIFAS ) RSUD OTTO ISKANDAR
DINATA SOREANG
Diajukan untuk memenuhi tugas Maternitas
Dosen Pengampu Astri Mutiar,MSN

Disusun oleh :

Aditya Rizky Nurfadillah ( 323003 )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
PPNI JAWA BARAT
2023
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Sunda, Indonesia
Status Perkawinan : Nikah
Golongan Darah :O
Alamat : Kp. Sayang 02/08 Pameungpeuk Bandung
Tanggal Masuk RS : 30 Oktober 2023
Tanggal Pengkajian : 31 Oktober 2023
No Medrek : 784713
Diagnosa Medis : P1A0 PMSC + IUD a/i Hipertensi + Gawat janin (POD 1)
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn A
Umur : 26 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Hubungan dgn Pasien : Suami
Alamat : Kp. Pasirhuni 06/02 Bandung
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Nyeri luka post operasi SC
b. Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengatakan merasakan nyeri di bagian perut
bawah, nyeri di rasakan pada saat beraktivitas, saat pengkajian skala nyeri pasien skala
nyeri pasien 5 (0-10).
c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat Episiotomi
karena ini kehamilan pertamanya
d. Riwayat Kesehatan keluarga : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
hipertensi keturunan dikeluarganya
 e. Riwayat Ginekologi
• Riwayat menstruasi : Pasien mengatakan siklus menstruasi normal 28 hari dengan
periode 6/7 hari dan menarche pada umur 13 tahun dan tidak ada keluhan saat
menstruasi.
• Riwayat perkawinan : 1x Menikah
• Riwayat keluarga berencana : Pasien mengatakan tidak menggunakan KB
f. Riwayat Obsteri
• Riwayat kehamilan sekarang :
Trimester I : Mual
Trimester II : Tidak ada keluhan
Trimester III : Tidak ada keluhan
4. Pemeriksaan Fisik
• IBU
a. Keadaan Umum
Penampilan Umum : Pasien tampak menahan sakit dan meringis karena nyeri
Kesadaran ( GCS ) : composmentis
b. Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi Rate : 20 x/mnt
Suhu : 36,5° C
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 150 cm
c. Sistem Integumen : Tidak hiperpigmentasi, tidak sianosis, turgor < 2 detik
d. Sistem Penglihatan : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil miosis,
tidak ada nyeri tekan, Fungsi penglihatan baik
e. Sistem Pendengaran : Tidak ada serumen, bentuk simetris, fungsi pendengaran
baik
f. Sistem Pernafasan : Bentuk simetris, vesikuler dan tidak ada suara tambahan
g. Sistem Pencernaan : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan
dan bising usus normal 10 x/mnt
h. Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung s1 s2 reguler
i. Sistem Endokrin : Tidak terdapat gangguan
 j. Sistem Perkemihan : Tidak terdapat gangguan
k. Sistem Persyarafan : Tidak tremor
l. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : Tidak ada gangguan,tidak ada fraktur
Ekstremitas bawah : Tidak terdapat gangguan
Kekuatan otot : 5 normal dengan ROM penuh dengan melawan gravitasi dan
tahanan
m. Sistem Reproduksi
Payudara : Adanya kolostrum
Uterus : Tidak terkaji
Perineum : Tidak terkaji
Vulva : Tidak terkaji
Vagina : Tidak terkaji
5. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
• Makan 2-3 x sehari 3 x sehari ( sedikit )
• Minum +- 1 liter / hari <1 liter / hari
2 Eliminasi
• BAB 1 x sehari Belum BAB
• BAK 4-5 x sehari 2-3 x sehari
3 Istirahat Tidur
• Tidur siang -+ 2 jam 1 jam
• Tidur malam Tidur nyenyak 6-8 jam Tidur 3-4 jam

• Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

• Keluhan Tidak ada Tidak

4 Aktifitas
• Sehari hari Membereskan rumah Tiduran
• Olah raga Tidak ada Tidak ada
5 Kebersihan Diri
Mandi, gosok gigi, keramas, Mandiri Dibantu
gunting kuku
6. Data Psikologi
• Konsep Diri
Gambaran diri : Senang atas kelahiran anak yang pertama
Identitas diri : Pasien senang karena sudah menjadi ibu
Ideal diri : Pasien sangat bersyukur dan bangga kepada dirinya karena telah
melahirkan anak pertamanya.
Harga diri : Menghargai usahanya umtuk pertama kali melahirkan
Peran diri : Menjadi ibu bagi anaknya yang telah ditunggu tunggu
• Aspek Sosial : Pasien masih sering berkomunikasi dengan keluarganya
• Data Spiritual : Pasien terlihat berdoa dan berdzikir
7. Data Maternitas
• Kehamilan direncanakan : ya / tidak
• Status : P1 A0
• Usia Kehamilan : 39 minggu
• HPHT : 05 Febuari 2023
• HPL : 12 November 2023
8. Data Penunjang
• Hasil Lab

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologic

Hemoglobin 12 11.1-15.5 G/Dl

Leukosit **13100 4000-10.000 /µl
Hematokrit *35 37-43 %
Trombosit 207000 150000-440000 /µl

• Therapi
Nama Obat Dosis Pemberian
Infus RL 20 tt/m IV
Asam Mefenamat 3x500 gr ORAL
Cefadroxil 2x500 gr ORAL
Dopamet 3x500 gr ORAL
9. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Secctio Caesarea Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri ↓
pada luka Sc Prosedur oprasi invasif
DO : ↓
1. Pasien terlihat Adanya luka akibat insisi
meringis ↓
2. Skala nyeri 4 dari 1- Terputusnya inkontinuitas
10 jaringan
3. TTV ↓
TD : 150/80 mmHg Mengaktivitas korteks
N : 80x/mnt selebri
RR : 20 x/mmnt ↓
S : 36,5 Merangsang pengeluaran
histamin dan prostaglandin
↓
Muncul sensasi nyeri
↓
Nyeri akut

2. DS : Secctio Caesarea Risiko Infeksi

Pasien mengatakan ↓
terdapat luka jahitan di Post operasi
bagian perut bawah ↓
DO : Fisiologis
- Terdapat rupture grade IV ↓
System integumen
↓
Diskontinuitas jaringan
↓
Luka
↓
Luka terpapar dunia luar
↓
Perkembang biakan kuman
dan bakteri
↓
Resiko infeksi

3. DS : Secctio Caesarea Gangguan Mobilitas

Pasien mengatakan enggan ↓ fisik
untuk bergerak karena sakit Post operasi
 DO : ↓
1. Pasien terlihat tidak Terputusnya jaringan
banyak bergerak ↓
2. Pasien hanya Kerusakan jaringan
berbaring di tempat ↓
tidur Kerusakan sel
3. ADL pasien dibantu ↓
oleh keluarganya Merangsang reseptor nyeri
↓
Nyeri saat bergerak
↓
Hambatan mobilitas fisik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D.0077 : Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
2. D.0054 : Gangguan Mobilitas fisik b.d nyeri
3. D.0142 : Resiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 D.0077 : Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
tindakan selama 1 x 24 Observasi :
jam Tingkat nyeri ( 1. Identifikasi skala nyeri
L.08066 ) Menurun 2. Identifikasi respon nyeri
dengan kriteria hasil : non verbal
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi faktor yang
menurun dari 1 memperberat dan
ke 5 memperingan nyeri
2. Meringis 4. Monitor keberhasilan
menurun dari 1 terapi komplementer
ke 5 yang sudah diberikan
5. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (
Nafas dalam )
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
Edukasi :
 1. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik

2 D.0142 : Resiko Pencegahan infeksi Pencegahan infeksi

Infeksi [L.14539] [L.14539]
Observasi - Mengetahui tindakan yang
- Monitor tanda dan akan dilakukan
gejala infeksi local dan - Memberikan penjelasan agar
sistematik pasien mengetahui kondisi luka
- Berikan perawatan - Memberikan penjelasan agar
kulit pada area edema pasien mengetahui tanda dan gejala
- Cuci tangan sebelum infeksi
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
memeriksa kondisi luka
- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan
meningkatkanasupan
cairan
3 D.0054 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi (I.06171)
Mobilitas fisik tindakan selama 1x24 Observasi :
jam diharapkan 1. Identifikasi nyeri atau
Mobilitas fisik keluhan fisik lainnya
(L.05042) meningkat 2. Monitor kondisi umum
dengan kriteria hasil : selama ambulasi
1. Pergerakan
Terapeutik :
ektermitas
1. Fasilitasi melakukan
meningkat dari
mobilisasi fisik
1 ke 5
 2. Gerakan 2. Libatkan keluarga untuk
terbatas membantu pasien dalam
menurun dari 1 meningkatkan ambulasi
ke 5
Edukasi :
Kelemahan fisik
Ajarkan ambulasi sederhana
menurun dari 1 ke 5
yang harus dilakukan (misal
berjalan dari tempat tidur ke
kamar mandi atau sebaliknya)

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1 D.0077 : Nyeri Observasi : 31 Oktober 2023
akut b/d Agen 1. Mengidentifikasi S : Pasien
pencedera fisik skala nyeri mengatakan nyeri
2. Mengdentifikasi sudah berkurang dari
respon nyeri non hari sebelumnya dari
verbal skala 4 ke skala 3.
3. Mengidentifikasi O :
faktor yang ✓ Pasien
memperberat dan terlihat tidak
memperingan meringis
nyeri ✓ Skala nyeri 3
4. Memonitor dari 1-10
keberhasilan ✓ TD : 100/80
terapi ✓ N : 80x/mnt
komplementer ✓ RR : 25x/mnt
yang sudah ✓ S : 36,4
diberikan
A : Masalah sudah
5. Memonitor efek
teratasi sesbagian
samping
P : Intervensi
penggunaan
dilanjutkan
analgetik
Terapeutik :
1. Memberikan
teknik non
farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri ( Nafas
dalam )
2. Mengontrol
lingkungan yang
 memperberat
nyeri
Edukasi :
1. Mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Mengkolaborasi
pemberian
analgetik

2 D.0142 : Observasi : 31 Oktober 2023

Risiko Infeksi 1. Monitor
S: Pasien
karakteristik luka
mengatakan bisa
2. Monitor tanda
menjaga kebersihan
tanda infeksi
area luka post SC
Terapeutik :
O : Pasien tampak
1. Lepaskan balutan
menjaga
dan plester secara
kebersihannya
perlahan
A : Resiko infeksi
2. Bersihkan dengan
teratasi
cairan NaCl atau
P : Intervensi
pembersih
dihentikan
nontoksik, sesuai
kebutuhan
3. Berikan salep
yang sesuai ke
kulit/lesi, jika
perlu
4. Pasang balutan
sesuai jenis luka
5. Pertahankan
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
Edukasi :
1. Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
2. Anjurkan
Mengkonsumsi
 makanan tinggi
kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu
2 D.0052 : Observasi : 01 November 2023
Gangguan 1. Mengidentifikasi Pukul 20.30
Mobiliitas nyeri atau S : Pasien
Fisik keluhan fisik mengatakan sudah
lainnya bisa berjalan dari
2. Memonitor kasur ke kamar
kondisi umum mandi dengan
selama ambulasi bantuan keluarga
O:
Terapeutik :
✓ Pasien
1. Memfasilitasi
terlihat
melakukan
sering
mobilisasi fisik
berganti
2. Melibatkan
posisi duduk
keluarga untuk
✓ Pasien
membantu pasien
terlihat
dalam
berjalan2
meningkatkan
ambulasi A : Masalah sudah
teratasi
Edukasi :
P : Intervensi
1. Mengajarkan
dihentikan
ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
(misal berjalan
dari tempat tidur
ke kamar mandi
atau sebaliknya)